劍突下單孔胸腔鏡手術治療前縱隔腫瘤的效果

楊勇坡

（河南省新鄭市人民醫院胸外科 新鄭451100）

前縱隔腫瘤是胸外科常見疾病，主要采取外科手術治療，如常規開胸術、縱劈胸骨，能有效切除腫瘤，改善患者健康狀況，但上述術式存在創傷大、耗時長、并發癥多等問題，限制其臨床應用[1]。還需注意的是，前縱隔所處位置特殊，且縱隔內伴有多種來源不同結構，手術期間可能會遇到各種難以解決問題，故探索一種新型手術方案是當前亟需解決的問題[2]。近年來，隨腔鏡技術完善與改進，腹腔鏡手術在前縱隔腫瘤治療中得到廣泛開展，多數醫院采取單孔或三孔進行手術治療，但關于切口選擇迄今尚未達成一致結論。故本研究對比劍突下單孔胸腔鏡手術與三孔胸腔鏡手術在前縱隔腫瘤患者中應用價值，以期為臨床確定合理手術方案提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年10 月～2018 年12 月我院收治的前縱隔腫瘤患者70 例，根據手術方案分為單孔組和三孔組各35 例。單孔組男20 例，女15例；年齡21～60 歲，平均年齡（40.55±9.36）歲；支氣管源性囊腫4 例，神經源性瘤5 例，胸腺瘤10 例，畸胎瘤16 例。三孔組男22 例，女13 例；年齡20～60歲，平均年齡（40.01±9.82）歲；支氣管源性囊腫3例，神經源性瘤6 例，胸腺瘤9 例，畸胎瘤17 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 入組標準 （1）納入標準：CT、X 線等影像學檢查確診；腫瘤直徑2～8 cm；手術指征明確；患者與家屬簽署知情同意書。（2）排除標準：有手術禁忌證者；合并肝腎等功能障礙者；合并其他部位腫瘤者；近期接受重大手術治療者；妊娠或哺乳期女性。

1.3 手術方法 單孔組實施劍突下單孔胸腔鏡手術：術前明確腫瘤位置、大小、與周圍組織關系，確定符合手術指征后，氣管插管全麻，仰臥位，自劍突下方約2 cm 處作一切口，長度約3 cm，尋找腫瘤并分離，結扎血管，術畢，用滅菌注射用水清洗創面，放置前縱隔引流管，閉合切口，將腫瘤組織送檢。三孔組實施三孔胸腔鏡手術：氣管插管全麻，健側臥位，以腫瘤大小、位置為根據確定手術切口，如于腋中線第7 肋間作一切口為觀察孔，根據三角原則，上移一個肋間建立副操作孔，下移一個肋間建立主操作孔，胸腔鏡引導下，采用鈍性、銳性相結合方式分離腫瘤，若其滋養血管較大，需完全游離，用Hem-o-lock 夾閉血管兩端，對于腫瘤體積較大不易取出或嚴重出血者，可適當延長主操作孔，以便操作，術畢，常規留置引流管，縫合創面。術后兩組均給予抗感染治療。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組術中出血量、術后24 h 疼痛程度、手術時間、住院時間。其中疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）判定，分值越低疼痛越輕。（2）比較兩組術前及術后12 h、24 h 血清緩激肽（BK）、5-羥色胺（5-HT）。（3）統計兩組肺部感染、疼痛、心律失常等并發癥發生情況。

1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS24.0 統計學軟件，計量資料以表示，采用t 檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中出血量、術后24 h 疼痛程度、手術時間、住院時間比較 單孔組手術時間、術中出血量、術后24 h VAS 評分均低于三孔組（P＜0.05）；兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組術中出血量、術后24 h 疼痛程度、手術時間、住院時間比較

表1 兩組術中出血量、術后24 h 疼痛程度、手術時間、住院時間比較

組別 n 住（院d時）間手（術m時in）間VA（S分 評）分術中（出ml）血量單孔組356.25±1.2290.31±8.942.13±0.9925.15±6.77三孔組356.44±2.41152.44±13.183.67±1.0379.09±5.16 t 0.41623.0796.37737.488 P 0.6780.0000.0000.000

2.2 兩組術前及術后12 h、24 h 血清BK、5-HT 水平比較 術前，兩組血清5-HT、BK 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后12 h、24 h，單孔組血清5-HT、BK 水平均低于三孔組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術前及術后12 h、24 h 血清BK、5-HT 水平比較

表2 兩組術前及術后12 h、24 h 血清BK、5-HT 水平比較

組別 n 術前B術K（后m 1g 2/L h） 術后24 h術前5-術H后T（n 1g 2/ m h l）術后24 h單孔組355.33±1.068.38±2.036.09±1.04153.44±11.05169.88±13.17156.35±10.26三孔組355.40±1.1110.98±0.948.55±1.07152.98±12.14199.91±13.24169.22±12.37 t 0.2696.8759.7530.1659.5134.737 P 0.7880.0000.0000.8680.0000.000

2.3 兩組并發癥發生情況比較 兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

前縱隔腫瘤多為良性腫瘤，患病初期無典型癥狀，易被患者忽略，但若該病得不到有效治療，會出現潛在心血管及心肺惡變可能，若無禁忌證，主張早期行外科手術治療[3]。傳統開胸術式雖具有一定治療作用，但其創傷大，并發癥發生率高，不利于術后康復。

隨著微創理念普及和微創技術改進，對前縱隔腫瘤手術治療提出更高要求，即起到治療作用同時減少切口長度。胸腔鏡手術具有創傷小、術野清晰、術后恢復快等諸多優勢，現已成為本病首選治療方案。關于胸腔鏡切口選取，臨床尚無統一定論，一般采用三孔法或單孔法，其中三孔法需在第7 或第6肋間取一觀察孔，此處肌層相對較厚，加以肋間隙狹窄，極易損傷肋間神經、動脈，增加肺部感染或肺不張等并發癥，影響手術順利進行及術后康復[4]。單孔法是在三孔腹腔鏡手術基礎上改良而來，無需建立輔助操作孔，簡化手術操作步驟，縮短手術時間，且操作孔數的減少，利于減輕相鄰組織損傷，降低相關并發癥發生風險[5]。同時該術式自劍突下切口進入前縱隔，能清晰顯現腫瘤與周圍組織（主動脈、上腔靜脈、左無名靜脈）關系，減少術中誤傷可能，提高手術安全性[6]。本研究結果顯示，單孔組手術時間、術中出血量、術后24 h VAS 評分均低于三孔組（P＜0.05），提示劍突下單孔胸腔鏡手術在緩解疼痛、縮短手術時間等方面更具優勢。

疼痛是胸腔鏡手術常見并發癥之一，會對機體產生一系列不良影響，甚至危及患者生命。因此，在術中或術后監測與疼痛相關的致痛介質指標BK、5-HT，并采取相應干預措施尤為重要。BK 對感染及手術創傷引起的疼痛尤為敏感，可作為本研究檢測指標之一[7]。5-HT 是一種神經遞質，可為參與疼痛調節，故對疼痛反應價值較高。龔瑾等[8]在小兒前縱隔腫瘤切除術中分別采用單孔、三孔胸腔鏡技術，結果發現，單孔胸腔鏡技術在降低血清BK、神經肽Y（NPY）水平方面具有明顯優勢。這可能是由于單孔胸腔鏡技術對肋間神經無壓榨及損傷作用，利于減輕術后急慢性疼痛，降低致痛介質指標水平。本研究結果顯示，單孔組術后12 h 及24 h 血清BK、5-HT水平均低于三孔組（P＜0.05），與上述研究結果相似。綜上所述，前縱隔腫瘤患者施行劍突下單孔胸腔鏡手術，有助于降低血清BK、5-HT 水平，緩解疼痛，促進患者康復。