糖皮質激素聯合雷公藤多苷對特發性膜性腎病的療效分析

黃明智 霍世寅 劉永恒

（廣東省中山市陳星海醫院腎內科 中山528415）

特發性膜性腎病（IMN）是膜性腎病類型之一，也是導致成人腎病綜合征的一個常見病因。該病有自發緩解傾向，14%～56%患者能夠以自身免疫力緩解，但仍有20%～40%患者會出現尿蛋白持續不緩解并進展至終末期腎臟病（ESRD）[1]。目前臨床針對IMN 尚缺乏標準的治療方案。因此選擇合適的治療方案對IMN 患者預后具有重要意義。雷公藤多苷是一種中成藥，臨床試驗發現其具有良好的抗炎和免疫調節抑制作用，因而有“中草藥激素”之稱，近年來廣泛用于類風濕性關節炎、原發性腎小球腎病、腎病綜合征及狼瘡性腎炎等疾病的治療中[2]。本研究探討糖皮質激素聯合雷公藤多苷對IMN 的療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015 年11 月～2017 年6 月收治的IMN 患者50 例，隨機分為研究組和對照組各25 例。研究組男16 例，女9 例；年齡21～79歲，平均（49.35±5.28）歲；病程1～9 周，平均（4.91±1.29）周。對照組男15 例，女10 例；年齡22～78 歲，平均（48.72±5.24）歲；病程1～10 周，平均（4.59±1.74）周。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 兩組均經腎活檢確診為IMN；電鏡檢查示內皮下及系膜區無明顯沉積復合物；免疫熒光示以IgG 及C3沉積為主；腎功能在正常范圍，患者自愿加入研究并簽署知情同意書；排除嚴重的并發癥、感染、糖代謝異常及心肝嚴重功能障礙；排除由腫瘤、自身免疫性疾病、肝炎等明確繼發原因導致的膜性病變；排除病程＞10 周，近3 個月曾接受激素或免疫抑制劑治療者及妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 給予常規對癥支持治療，包括予優質蛋白飲食，水腫期限制入水量及鈉鹽攝入，保證足量熱量的攝入；血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ACEI/ARBs）降血壓；他汀類、貝特類降血脂；雙嘧達莫抗血小板聚集；利尿劑抗水腫。

1.3.2 研究組 在對照組治療基礎上給予糖皮質激素聯合雷公藤多苷治療。雷公藤多苷片飯前口服，起始劑量120 mg/d，3 次/d，服用3 個月后根據患者病情調整劑量，若完全緩解減至60 mg/d，持續1 年；若部分緩解或無效時，保持120 mg/d，但不超過6個月，再減至60 mg/d，持續1 年。醋酸潑尼松片飯后口服，起始劑量為30 mg/d，3 次/d，服用8 周后根據患者病情調整劑量，每2 周減5 mg/d 直至30 mg/d 維持治療。

1.4 觀察指標 （1）治療6、12 個月的臨床療效：水腫消失，尿蛋白定量＜0.4 g/24 h，腎功能正常為完全緩解；水腫明顯消退，尿蛋白定量下降＞50%基礎值，腎功能好轉或無變化為部分緩解；水腫無消退，尿蛋白定量下降＜50%基礎值，腎功能惡化為未緩解。總緩解=完全緩解+部分緩解。（2）治療前和治療6、12 個月的生化指標：包括24 h 尿蛋白（24 hUTP）、血清白蛋白（Alb）、血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血清肌酐（Scr）等。（3）治療期間不良反應。

1.5 統計學處理 采用SPSS 17.0 軟件分析數據。計數資料用率表示，行χ2檢驗；計量資料以表示，行t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療6、12 個月的緩解率明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組生化指標比較 兩組治療6、12 個月的24 hUTP、TC、TG 及SCr 較治療前明顯下降，Alb 較治療前明顯上升（P＜0.05）；研究組治療6、12 個月的24 hUTP、TG 及SCr 明顯低于對照組，Alb 明顯高于 對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后生化指標比較

表2 兩組患者治療前后生化指標比較

組別 n 時間 24 hUTP（g） Alb（g/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L） SC（rμmol/L）研究組25治療前6.62±1.3120.38±5.698.58±2.473.81±1.3063.42±11.11治療6 個月3.04±0.8728.94±6.476.02±2.452.06±0.5758.26±12.17治療12 個月1.28±0.4538.51±8.625.47±1.011.24±0.4951.22±6.98對照組25治療前6.76±1.5220.71±6.238.57±2.893.66±1.3263.65±12.04治療6 個月4.83±1.0825.37±5.166.13±2.722.45±0.7861.44±15.02治療12 個月3.15±0.7429.59±6.285.86±1.342.09±0.4158.94±13.09

2.3 不良反應 兩組治療期間均未出現明顯不良反應。

3 討論

IMN 多發于中老年人群，發病機制尚不明確。該病以腎病綜合征起病，臨床經過與預后差異很大，存在自發緩解和腎功能逐漸惡化兩種傾向[3]。多項研究表明應給予具有大量蛋白尿等高危因素的老年男性IMN 患者積極治療措施[4]。IMN 目前尚缺乏標準、統一的治療方案，糖皮質激素是最經典的一線治療藥物，但近年來研究發現單純應用糖皮質激素治療IMN 是無效的[5]，因此臨床多采用激素聯合免疫抑制劑治療。

雷公藤多苷是一種中成藥，主要成分是雷公藤植物根部的提取物質。大量研究表明雷公藤多苷可非選擇性地抑制T 淋巴細胞和B 淋巴細胞，降低血清C 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子水平，具有顯著的抗炎和免疫抑制作用[6]，被廣泛應用于炎癥、自身免疫疾病及器官移植排斥反應的治療中。既往實驗證實雷公藤甲素能抑制細胞內P38 信號通路活性及拮抗膜攻擊復合物C5b-9，從而達到保護足細胞的目的，有效地減少機體蛋白尿的產生[7～8]。

本研究結果顯示，研究組治療6、12 個月的緩解率明顯高于對照組（P＜0.05），提示糖皮質激素聯合雷公藤多苷治療IMN 臨床緩解率高，且藥物減量期仍能維持療效；兩組治療6、12 個月的24 hUTP、TC、TG 及SCr 較治療前明顯下降，Alb 較治療前明顯上升（P＜0.05）；研究組治療6、12 個月的24 hUTP、TG 及SCr 明顯低于對照組，Alb 明顯高于對照組（P＜0.05），表明糖皮質激素聯合雷公藤多苷治療IMN 能降低患者蛋白尿、血脂以及肌酐水平，提高患者血清白蛋白水平，有效改善患者的臨床癥狀和體征。兩組治療期間均未出現明顯不良反應表明在常規對癥支持治療的基礎上給予糖皮質激素聯合雷公藤多苷治療并不會發生不良反應，安全性較高。綜上所述，糖皮質激素聯合雷公藤多苷治療IMN 臨床療效顯著，可有效改善患者的臨床癥狀，用藥安全性較高。