閉合撬拔復位克氏針與切開復位接骨板治療跟骨骨折的療效

張建軍

（河南省許昌市中心醫院 許昌461000）

跟骨骨折多由高能量損傷所致，發病率約占跗骨骨折的60%[1]。跟骨骨折常累及跟距關節，若不及時給予正確有效的治療，可引起跟骨畸形愈合、距下創傷性關節炎以及運動功能障礙、疼痛等，影響患者日后足部功能，致殘率高達30%[2～3]。因跟骨部位軟組織少，損傷機制多樣，解剖結構獨特與復雜，跟骨骨折治療難度較大[4]。閉合撬拔復位克氏針固定與切開復位接骨板固定是臨床治療跟骨骨折的常用方式。本研究分析閉合撬拔復位克氏針固定與切開復位接骨板固定治療跟骨骨折的臨床療效，以期為臨床治療跟骨骨折提供參考。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：經CT、X 線片等影像學檢查確診為跟骨骨折；病程2～7 d；閉合性單側骨折；患者和家屬簽署知情同意書。排除標準：凝血功能障礙；甲狀旁腺功能亢進癥、先天性成骨不全、骨腫瘤等引起的病理性骨折；精神損傷；代謝性疾病；踝部外傷病史。選取2017 年2 月～2018 年2 月就診于我院的84 例跟骨骨折患者為研究對象，采用隨機數字表法分為A 組和B 組各42 例。A 組男32例，女10 例；年齡18～62 歲，平均（44.21±1.24）歲；Sanders 骨折分型：Ⅱ型24 例，Ⅲ型12 例，Ⅳ型6例；致傷原因：交通事故傷13 例，高處墜落傷29 例。B 組男30 例，女12 例；年齡20～61 歲，平均（44.17±1.20）歲；Sanders 骨折分型：Ⅱ型22 例，Ⅲ型13 例，Ⅳ型7 例；致傷原因：交通事故傷15 例，高處墜落傷27 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 治療方法 術前兩組均行消腫、石膏托外固定制動等治療，待足部皮膚出現“皺紋”征且病情穩定后，于硬膜外麻醉與腰麻下行手術治療，術前30 min 預防性使用抗生素。A 組行閉合撬拔復位克氏針固定術：患者取仰臥位，常規消毒鋪單；進針點根據患者骨折類型選擇，用克氏針在X 線片引導下對跟骨結節部位的骨折塊進行撬撥，針尾向足底按壓，改善跟骨結節關節角，使塌陷的關節面恢復，直至跟骨外形恢復；若跟骨骨折粉碎嚴重且寬度增加，雙手掌從跟骨體兩側向中央擠壓，以恢復跟骨外側壁與寬度；X 線視透下確認復位滿意后，經皮置入克氏針固定，并輔以管型石膏外固定。B 組行切開復位接骨板固定治療：患者取仰臥位，常規消毒鋪單，于跟骨外側作一“L”形切口，暴露跟骨外側壁，并剝離，探查跟距關節，對塌陷的后關節面用骨膜剝離器撬撥復位，塌陷明顯者可置入自體或人工髂骨；牽引跟骨結節處，對增寬的跟骨進行側方擠壓，以恢復跟骨的外形與寬度，以達到解剖復位；完成后，用克氏針臨時固定，X 線透視下確認Gissane 角、Bohler 角、跟骨外形和寬度恢復正常，跟距關節面恢復平整，關節間隙均勻；選擇適宜的跟骨解剖鎖定板內固定，采用DA 縫合法縫合切口，常規留置一根穿刺型負壓引流管。術后，兩組均抬高患肢，常規使用3～5 d 抗生素。A 組管型石膏固定6 周，根據患肢情況對石膏松緊程度進行調整，并引導患者早期行功能鍛煉。B 組術后引流量＜30 ml 即可將引流管拔除，根據患者恢復情況引導患者進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標 兩組均隨訪1 年。（1）臨床療效，根據Maryland 足功能評分標準評估兩組臨床療效，包括疼痛、功能、穩定性、行走距離、助行工具、穿鞋、跛行、活動度、外觀等項目，總分100 分，＜50 分為差；50～74 分為中；75～89 分為良；≥90 分為優。優良=（優+良）/總例數×100%。（2）記錄兩組術中出血量、手術時間、骨折愈合時間及術后住院時間等手術情況。（3）比較兩組術前、術后即刻跟骨中部寬度、Gissane 角及Bohler 角。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計軟件分析數據，計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以表示，采用t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效對比 A 組治療優良率略高于B 組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組手術情況比較 A 組術中出血量低于B組，手術時間與術后住院時間短于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組骨折愈合時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術情況比較

表2 兩組手術情況比較

組別 n 術中（m出l）血量 手（術m時in）間 骨時折間（愈周合）術時后間（住d院）A 組4242.59±15.3279.83±28.6412.41±1.685.89±0.34 B 組4261.88±20.97101.28±31.1712.01±1.888.12±0.67 t 4.8143.2841.02819.235 P 0.0000.0020.3070.000

2.3 兩組跟骨中部寬度、Gissane 角及Bohler 角比較 術前兩組跟骨中部寬度、Gissane 角及Bohler角對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后兩組跟骨中部寬度、Gissane 角及Bohler 角均較術前明顯提高，但組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組跟骨中部寬度、Gissane 角及Bohler 角比較

表3 兩組跟骨中部寬度、Gissane 角及Bohler 角比較

組別 n 術前跟骨中術部后寬 度（mm）t P術前Giss術an后e 角 （°）t P術前Bo術hle后r 角 （°）t P A 組4222.68±1.8530.23±1.5920.0580.00098.59±4.82131.89±4.4633.1020.0006.68±2.3231.23±3.8835.1940.000 B 組4222.74±1.9430.02±1.3719.8650.00098.21±5.07131.27±4.3931.9470.0006.81±2.4829.84±3.5434.5310.000 t 0.14510.6480.3520.6420.2481.715 P 0.8850.5190.7260.5230.8050.090

3 討論

跟骨是足部最大的跗骨，主要作用是承受體重產生的軸向壓縮力，交通事故、高處墜落等會使跟骨處于過量的壓力負荷狀態并形成畸形的角度而發生骨折[5]。跟骨周圍解剖結構復雜，跟骨骨折時距下關節與跟骰關節常受到損傷，跟骨骨折會造成足縱弓塌陷，結節角改變或消失，對足的力學穩定性與整體外形造成影響。跟骨骨折后若復位不及時，可引起創傷性關節炎、骨折畸形愈合、感染及皮緣壞死等[6～7]。

切開復位接骨板固定是臨床治療跟骨骨折有效和常用方式之一，可恢復跟骨的解剖形態，固定堅強，患者可早期行功能鍛煉，可使患者正常行走功能得以恢復[8～9]。但該手術術中軟組織剝離范圍廣，損傷大，術中出血量較多，且易發生后關節面骨折塊壞死、切口邊緣壞死等并發癥。本研究結果顯示，A 組治療優良率、骨折愈合時間、跟骨中部寬度、Gissane角及Bohler 角與B 組比較無顯著性差異，A 組術中出血量低于B 組，手術時間與術后住院時間短于B組，提示閉合撬拔復位克氏針固定治療跟骨骨折可達到與切開復位接骨板固定治療相似的效果，但閉合撬拔復位克氏針固定具有創傷小、手術用時短且術后恢復快等優點。閉合撬拔復位克氏針內固定牢靠，可有效對抗跟腱的牽拉，支撐跟距關節面，避免術中大范圍剝離軟組織，避免局部組織血液循環受損，降低傷口裂開、皮瓣壞死等并發癥發生率，縮短患者術后治療時間，減輕患者經濟負擔[10]。同時，克氏針取出簡單且創傷較小，具有操作簡單、微創、恢復快、無需特殊處理等優點。但閉合撬拔復位克氏針內固定無法在直視下恢復已塌陷的關節面，此類患者應首選切開復位治療，手術過程中需注意牽引的深度與力度，以免遺留跟骨外側壁畸形，造成腓骨長肌腱卡壓的癥狀而影響患者預后。綜上所述，閉合撬拔復位克氏針固定與切開復位接骨板固定均是治療跟骨骨折的有效方式，前者具有創傷小、操作簡便患者恢復快等優勢，臨床需根據患者實際情況選擇相應的術式，以改善患者預后。