低頻脈沖與水蛭預防下肢骨折術后深靜脈血栓形成的研究*

張加芳 鐘繼平 聶達榮 林增平 高珊

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院骨科 福州350003）

下肢深靜脈血栓形成（Deep Venous Thrombosis,DVT）是骨科圍手術期常見并發癥，好發于下肢骨折[1]。下肢深靜脈血栓形成會引起一系列的并發癥，如下肢腫脹、皮膚壞死等，一旦發生肺栓塞常導致患者死亡。近年來，骨折術后下肢深靜脈血栓形成逐漸引起人們的重視，多數學者主張預防是減少下肢深靜脈血栓形成的關鍵。下肢深靜脈血栓形成高危患者應聯合采用基本預防、物理預防和藥物預防[2]。本研究探討低頻脈沖聯合水蛭預防下肢骨折術后深靜脈血栓形成的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月～2018 年12 月我科收治的下肢骨折患者90 例為研究對象。其中男32 例，女58 例；平均年齡62.5 歲；骨折類型：髖部骨折47 例，股骨干骨折6 例，脛骨平臺骨折12例，脛腓骨骨折9 例，踝關節骨折16 例。將90 例患者按治療方法分為對照組、水蛭組和低頻脈沖+水蛭組，每組30 例。三組患者在年齡、性別、骨折類型等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標準 納入標準：（1）明確診斷為下肢閉合性骨折，需行內固定手術治療者；（2）年齡18～80歲。排除標準：（1）不符合診斷標準者；（2）年齡在18歲以下或80 歲以上的患者；（3）孕婦及嚴重心、肝、腎功能不全者；（4）術前彩超提示靜脈血栓者；（5）有出血傾向患者。

1.3 治療方法 所有患者術前及術后給予每日常規皮下注射低分子肝素鈉（國藥準字H20030429）5 000 IU。（1）對照組：僅皮下注射低分子肝素鈉5 000 IU/d；（2）水蛭組：術后第1 天開始，皮下注射低分子肝素鈉5 000 IU/d+水蛭粉（院內自制）口服；（3）低頻脈沖+水蛭組：術后第1 天開始，皮下注射低分子肝素鈉5 000 IU/d+水蛭粉口服+低頻脈沖治療。上述治療中，水蛭粉口服，1 g/次，3 次/d；低頻脈沖治療：采用低頻脈沖治療儀，頻率2 Hz，選擇連續波，電針強度3，每次15 min，2 次/d。

1.4 指標觀察 （1）觀察三組下肢腫脹消退時間。（2）凝血酶原時間（PT）及活化部分凝血活酶時間（APTT）：入院第1 天、術后第7 天，取患者外周血2 ml 檢測PT、APTT。（3）血流動力學檢測：入院第1天、術后第7 天清晨取空腹靜脈血5 ml 做血流動力學檢測。（4）術前、術后下肢深靜脈彩超結果。（5）不良反應及并發癥發生情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS19.0 統計學軟件對數據進行分析。計量資料以表示，采用t 檢驗。計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組下肢腫脹開始消退時間比較 對照組和水蛭組下肢腫脹開始消退時間分別為（5.2±1.4）d和（5.4±1.3）d，低頻脈沖+水蛭組下肢腫脹開始消退時間為（3.6±0.9）d，低頻脈沖+水蛭組下肢腫脹消退時間早于對照組和水蛭組（P＜0.05）。術前1 d，三組股靜脈血流速度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。低頻脈沖+水蛭組術后第7 天股靜脈血流速度快于對照組和水蛭組（P＜0.05）；術后第7 天，對照組與水蛭組股靜脈血流速度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組手術前后股深靜脈血流速度與下肢腫脹開始消退時間比較

表1 三組手術前后股深靜脈血流速度與下肢腫脹開始消退時間比較

組別 n 股術深前靜1脈d血流速術度后（第c m7/s ）天腫脹時開間（始d消）退對照組3024.1±0.723.8±0.55.2±1.4水蛭組3023.8±0.823.5±0.65.4±1.3低頻脈沖+水蛭組3024.2±0.621.9±1.23.6±0.9

2.2 三組術前、術后第7 天PT、APTT 比較 三組術后第7 天PT、APTT 均短于術前（P＜0.05），但術后組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），且各組PT、APTT 仍處于正常范圍內。見表2。

表2 三組術前、術后第7 天PT、APTT 比較（s，

表2 三組術前、術后第7 天PT、APTT 比較（s，

注：與本組術前比較，△P＜0.05。

組別 n 術前PT術后第7 天 術前 術后第7 天對照組3013.2±1.710.9±0.8△35.2±3.529.0±2.2△水蛭組3012.8±1.610.2±1.1△34.6±3.428.9±1.8△低頻脈沖+水蛭組3013.1±1.710.7±0.9△34.7±3.229.3±2.3△

2.3 三組彩超結果及不良反應、并發癥發生情況比較 對照組2 例術后發生下肢血栓，1 例為肌間靜脈血栓（未處理），另外1 例為股靜脈血栓（予介入治療），余兩組均無下肢深靜脈血栓形成。所有患者最后順利出院，治療過程無藥物不良反應及其他嚴重并發癥發生。

3 討論

DVT 是常見的周圍血管疾病，在歐美國家發病率較高。近年來我國的發病率亦逐年上升。骨科大手術后患者常易發生深靜脈血栓形成，國外文獻報道創傷骨科手術DVT 的發生率為2.5%～55%，下肢近端骨折術后如股骨粗隆間骨折、股骨頸骨折術后更容易發生下肢深靜脈血栓[3]。DVT 以下肢腫脹、疼痛及淺靜脈擴張為主要臨床表現，早期嚴重影響肢體功能恢復，后遺癥期嚴重影響患者勞動能力和生活質量，甚至引起肺栓塞等嚴重后果[4]。DVT 的治療不僅難度大，而且醫療費用高，這將給患者帶來極大肉體和精神痛苦，同時也給社會和家庭帶來沉重的負擔。因此骨折術后早期干預，及時預防DVT 已逐漸成為共識[5]。最理想的方法是采取措施在DVT 發生之前的亞臨床階段將DVT 形成的機制阻斷，中醫稱之為“未病先防”。

下肢深靜脈血栓的發病機制有三大要素，即血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態[6]。根據DVT 的形成機制，目前預防DVT 主要措施是改善高凝狀態和促進血液回流。低分子肝素（LMWH）是目前用于預防骨折術后下肢深靜脈血栓形成的首選藥物，研究表明低分子肝素可以有效預防髖、膝關節置換術后DVT 的發生[7～8]。但采用低分子量肝素進行預防時需要每日行皮下注射，患者依從性差。另外隨著老齡化社會的到來，老年骨折患者逐年增多，這些患者常合并糖尿病、高血壓、高血脂等基礎疾病，單一使用低劑量的低分子肝素不能有效地預防血栓，如果加大劑量，又容易造成切口滲血、血腫形成，甚至內臟出血等嚴重并發癥。

如何做到既能有效地預防血栓形成，又能方便患者及盡可能地減少出血危險，我們提出低頻脈沖聯合水蛭預防下肢深靜脈血栓的治療方案。下肢深靜脈血栓形成屬中醫學“血瘀癥”范疇，是由瘀血阻滯經脈，氣血運行受阻，氣滯血瘀，脈絡痹阻而致，治療應以活血化瘀、通絡為主。水蛭是一味傳統的活血化瘀中藥，始載于《神農本草經》，歷代《本草》均有記述。水蛭具有破血、逐瘀、通經的功效，現代藥理學研究已證明水蛭含有水蛭素、肝素、組織胺樣物質和抗血栓素，具有抗凝、抗血栓、降血脂等藥理作用[9～10]。本研究中水蛭的應用能夠降低患者PT 及APTT 時間，降低后的PT 及APTT 值仍在安全范圍內，未增加出血風險。

目前預防下肢深靜脈血栓形成的機械方法包括應用循序減壓彈力襪（GEC）和患肢間斷氣囊壓迫（IPC）等，這些方法都是靠被動收縮肌肉，促進靜脈回流，但對有嚴重大腿水腫、肺水腫等患者不適用，間斷氣囊壓迫可能會給患者帶來不適。低頻脈沖通過生理刺激引起肌肉的主動收縮，加速下肢靜脈血流，促使瘀血靜脈排空，同時預防凝血因子的聚集及黏附，降低血栓形成的風險。這種方法不僅可以預防血栓形成，還能起到消腫的治療效果。本研究結果表明，低頻脈沖的應用不僅能夠增加血流速度，而且還能加快下肢腫脹的消除。另外有研究表明，低頻脈沖電流通過改善局部血液循環，可以促進骨折愈合和消除炎癥反應，這些均為患者的術后康復提供了有利條件[11]。

骨折術后深靜脈血栓的形成受多種因素的影響，部分患者采用單一的抗凝治療效果并不理想。通過本次研究，我們認為采用低頻脈沖和水蛭結合機械抗血栓的治療方案能夠更安全、有效預防下肢骨折術后DVT 的發生。