關節鏡下囊腫減壓切除聯合雙針縫合系統修復膝半月板周圍囊腫

桑鵬，方琴，孫鵬鵬，仲鶴鶴，金瑛，劉毅

(遵義醫科大學附屬醫院骨科，貴州 遵義 563000)

半月板囊腫是一種相對少見的膝關節疾病，因其大小和起源部位而引起各種癥狀。癥狀嚴重時可限制患者日常生活，常合并存在半月板撕裂，因半月板撕裂后形成“單向活瓣”效應，滑膜液只進而不返流，在半月板內或包膜下聚集形成，引起膝關節活動性疼痛和機械絞索癥狀，部分患者關節間隙處可捫及包塊，包塊體積可隨著膝關節活動改變而出現變化[1]。既往傳統手術方式將囊腫連同半月板一起切除[2]，近期效果可，但卻犧牲部分或全部的半月板組織，后期關節不穩、退變等遠期并發癥較多。隨著關節鏡下半月板修復技術的發展以及半月板在關節內的重要作用，目前主張完全切除囊腫后最大限度保留有功能的半月板組織[3]。2014年1月至2016年1月，我科采用關節鏡下囊腫減壓切除聯合雙針縫合系統治療半月板周圍囊腫患者22例，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，男17例，女5例；年齡17～52歲，平均36.3歲；右膝15例，左側7例；18例患者既往有明確外傷史，4例患者無明確外傷史。主訴癥狀表現為患膝間隙周圍不同程度腫脹、疼痛，超過半數患者合并絞索，以上癥狀可單獨存在或合并出現(其中15例膝關節疼痛癥狀，8例有膝關節絞索癥狀，19例可在膝關節間隙捫及明顯包塊)，活動后及上、下樓時癥狀明顯，病程6～24個月。查體：膝關節間隙皮下可見包塊，直徑1.0～3.5 cm(平均2 cm)，屈膝或下蹲時明顯，關節間隙壓痛，McMurray征陽性。所有患者在術前均行MRI檢查明確診斷半月板囊腫位置及半月板損傷情況(見圖1)。

1.2 手術方法 告知患者及家屬病情及溝通治療方案。排除手術禁忌后，簽署手術相關文書。采用仰臥位，手術側大腿根部捆綁氣囊止血帶，手術側下肢外展位，小腿及足自然下垂，平放在術者的大腿，膝關節可自由屈伸。股神經阻滯麻醉。

取膝關節鏡標準入路(前外側入路及前內側入路)，置入關節鏡依次探查(髕上囊、內、外側間溝間室、髁間窩、后內、外側間室)，清理關節腔內增生滑膜組織，充分顯露鏡下視野，同時探查關節內是否存在其他結構異常。先予探鉤探查半月板囊腫所在位置(如刺破可見淡黃色或陳舊性暗紅色黏稠液體溢出)，明確半月板囊腫所在位置，采用刨刀經囊液溢出破口清理半月板囊腫表面，顯露囊壁，徹底清除囊液及囊壁，清理完畢后采用探鉤再次探查，謹防囊腫分隔形成多囊性病變導致囊腫的遺漏而復發，縫合半月板前予囊壁創緣新鮮化，促進半月板縫合后愈合。利用雙針縫合系統關節內由內向外技術，使用90°角雙針引導器，由膝前內或前外側入路置入，采用1根單股1-0不可吸收縫線(縫線兩端為可調節引導軟性雙向導針)由內向外縫合法，雙針引導線穿過半月板上下表面后引出關節外皮膚，根據半月板創面大小縫合2～5針，縫合針距5 mm，在關節囊外拉緊打結固定，剪斷線尾。

縫合后探鉤探查半月板穩定，囊腫殘腔是否完全封閉，屈伸活動膝關節，檢查有無松動、彈響及卡壓，避免皮下縫線線結對皮膚牽拉。術后患膝自粘繃帶無張力包扎，常規放置1根引流管(見圖2～5)。

圖1 術前MRI冠狀位、矢狀位T2WI示半月板外緣囊狀高信號區 圖2 術前大體照可見膝關節間隙表面有包塊

圖3 關節鏡下探鉤探查明確半月板囊腫所在位置，可見陳舊性暗紅色黏稠液體溢出 圖4 關節鏡下半月板囊腫減壓切除術后，半月板邊緣游離，穩定性欠佳 圖5 囊腔封閉，關節鏡下縫合穩定半月板結構

1.3 術后處理及康復 術后用彈力繃帶加壓包扎12 h，密切觀察肢端感覺、運動及血運，術區引流放置24 h后拔除。術后第1天即刻開始踝泵練習(盡可能多做)，股四頭肌及腘繩肌等長收縮練習(大于500次/d)，抬腿練習：30次/組，2～3組/d，每次持續15 s。膝關節活動度練習：2～4周0°～90°，4～6周達正常活動度150°，6周后可正常活動。佩戴膝關節0°位可調節支具保護6周，4～6周內不能下地負重行走。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。數據間對比選用t檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

22例患者術前根據病史查體及MRI檢查，均明確診斷半月板囊腫，位置分布情況見表1。

表1 22例患者半月板囊腫位置情況

本組病例半月板損傷類型多為水平撕裂，撕裂口幾乎延伸到半月板的全寬度并向關節內開放，部分患者出現不用程度的軟骨病變，根據Outerbridge軟骨損傷分級為Ⅰ～Ⅲ度改變。22例患者全部獲得隨訪，隨訪時間12～18個月，平均14.5個月。術后切口均Ⅰ期愈合，無感染及血管神經損傷等并發癥。末次隨訪時，全部患者術后膝關節周圍包塊、疼痛及腫脹均消失，關節間隙無壓痛，McMurray試驗陰性，關節功能恢復正常。末次隨訪時22例患者均行MRI檢查，其中1例患者半月板邊緣有一個微小的囊腫，但沒有任何癥狀，余下患者未見囊腫復發。膝關節功能Lysholm評分術前為(63.91±10.41)分，末次隨訪時為(88.95±5.53)分，差異有統計學意義(P<0.05)。Glasgow評定法評定優21例，良1例，優良率100%。

3 討 論

半月板囊腫隸屬于腱鞘囊腫，發生率較低，在組織學和MRI研究中報道的發病率1%～8%不等[4-5]。半月板囊腫的病因尚無定論，多數學者認為可能與外傷有關，外傷后半月板表面撕裂，關節液因壓力作用沿著裂隙擠進半月板內部，而撕裂的半月板組織形成“單向活瓣閥門”防止關節液返流，導致關節液在半月板內部及半月板周緣滯留，最終形成囊腫[6-7]。本組研究病例中18例(81.8%)有明確外傷史，術中鏡下發現囊腫內囊液為暗紅色或淡紅色黏稠液，提示囊腫發生與半月板外傷性損傷相關，與既往相關文獻報道相符[7-8]。本組病例也有非外傷性半月板囊腫，往往合并半月板水平撕裂，有學者認為半月板囊腫病因不完全由外傷引起，可能與半月板退行性變及黏液樣變性相關[4]，但因缺乏大樣本病例數據，且存在地域性差異，尚待進一步研究。

目前文獻報道半月板囊腫多見于外側，且后角部囊腫發生率遠低于前角及體部，內側半月板囊腫相對更為少見[9]。Hulet等[10]報道了8 100例大樣本的半月板病例，其中外側半月板囊腫124例，而內側半月板囊腫僅1例。本組收治的22例患者囊腫發生外側半月板19例(86.3%)，內側半月板3例(13.6%)，前角3例(13.6%)，體部18例(81.8%)，主要位于半月板前角至體部區域，術中鏡下均可見半月板不同程度的撕裂，且主要多發生于外側半月板，分析原因相對于內側半月板而言，外側半月板因其解剖因素有較大的活動度，更容易發生損傷，符合目前文獻報道囊腫多發于外側半月板，以體部居多。

半月板囊腫的臨床表現主要體現為膝關節疼痛及關節間隙周圍的囊性包塊，由于多數患者合并有半月板損傷，膝關節疼痛或不適感可能因撕裂半月板本身所致。本組患者術前均有活動后或上下樓時出現膝關節疼痛，部分患者有疼痛加重趨勢等主訴；其次隨著半月板裂隙處“單向活瓣閥門”作用失效，隨著病程繼續進展，半月板發生變性，半月板內壓急劇升高刺激關節囊或周圍軟組織，二者協同加重膝關節臨床癥狀[11]。

合并癥狀的半月板囊腫需及早給予手術干預，避免半月板損傷進一步加重、繼發骨關節炎形成，影響患者患肢功能及生活質量[12]。既往治療方式僅單純抽吸[13]或切開減壓囊腫[14]，均有著較高的復發傾向，減壓過程中對合并損傷的半月板可能不能給予最佳處理，導致半月板損傷進一步加重，繼發關節退變，影響關節功能[15]。隨著關節鏡技術突飛猛進，關節鏡微創治療半月板囊腫的已成為主流[16]，具有創傷小、康復快及并發癥少等優點，已淘汰既往開放性手術治療方法。文獻報道半月板囊腫的發生與半月板損傷后“單向活瓣”機制相關聯，筆者認為半月板囊腫是半月板損傷后的一種表現形式，所以不能單純的只針對囊腫的治療，治療上應圍繞著半月板損傷進行治療。半月板對于膝關節的保護作用毋庸置疑，次全切或者全切除半月板將會極大的增加誘發骨關節炎的概率，所以術中要在保證半月板“環箍”穩定的基礎上盡可能地保留半月板，保留和繼續發揮半月板生物力學功能[17-18]。本組病例中鏡下發現部分患者出現不用程度的軟骨損傷(Outerbridge軟骨損傷分級為Ⅰ～Ⅲ度)，所以筆者認為針對損傷半月板的縫合修復尤為重要，對于年輕及需從事體力勞動的人群，紅區損傷半月板應予以積極修復，紅-白交界區的半月板損傷需根據患者的年齡，所從事職業及半月板質量進一步評估后決定其處理方式(成形、切除或縫合)；對于囊腫的處理原則上盡可能擴大內口與關節腔相通，完全清除囊液及囊壁組織，囊腔與關節腔間可自由流通，最大程度減壓同時也減少了囊腫的復發。本組22例患者中，21例患者半月板囊腫經上述原則處理后存在半月板不穩定現象，筆者采用半月板雙針縫合系統縫合半月板恢復其穩定性，1例患者半月板囊腫減壓切除后，探查半月板穩定性可，故僅做單純損傷半月板修整成形，未做半月板縫合術。隨訪期間22患者術后關節間隙無明顯壓痛，McMurray試驗陰性。末次隨訪22例患者均復查MRI，僅1例患者半月板邊緣有一個微小的囊性改變，但隨訪過程中患者自訴無任何不適癥狀，相關查體未見陽性體征。

此外，術中注意事項：a)術中需仔細探查并切除囊腫內的分隔或多房組織，避免遺漏；b)囊腫切除時，需徹底切除囊壁組織，減少或避免復發，但勿連同關節囊一并切除或過多切除，謹防縫合半月板與關節囊之間腔隙過大導致無組織可縫或遺留死腔，導致縫合失效；c)對于需進行半月板縫合者，縫合前需利用刨刀或半月板銼進行創面新鮮化，原因是半月板囊腫合并的損傷多為陳舊傷，故縫合前要仔細的處理半月板損傷處，保證縫合處血運，這樣既能消除囊腔，也利于的半月板縫合固定，益于半月板最終愈合。

綜上所述，關節鏡下囊腫減壓切除、聯合雙針縫合系統修復半月板周圍囊腫，近期隨訪療效滿意，囊腫無復發，專科相關查體均陰性，提示縫合半月板愈合，無骨關節疾病的繼發，關節功能恢復滿意。本組患者隨訪時間有限，關節鏡下囊腫減壓切除聯合雙針縫合系統修復半月板周圍囊腫遠期療效尚待進一步研究。