關(guān)節(jié)鏡下囊腫減壓切除聯(lián)合雙針縫合系統(tǒng)修復(fù)膝半月板周?chē)夷[

桑鵬，方琴，孫鵬鵬，仲鶴鶴，金瑛，劉毅

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，貴州 遵義 563000)

半月板囊腫是一種相對(duì)少見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)疾病，因其大小和起源部位而引起各種癥狀。癥狀嚴(yán)重時(shí)可限制患者日常生活，常合并存在半月板撕裂，因半月板撕裂后形成“單向活瓣”效應(yīng)，滑膜液只進(jìn)而不返流，在半月板內(nèi)或包膜下聚集形成，引起膝關(guān)節(jié)活動(dòng)性疼痛和機(jī)械絞索癥狀，部分患者關(guān)節(jié)間隙處可捫及包塊，包塊體積可隨著膝關(guān)節(jié)活動(dòng)改變而出現(xiàn)變化[1]。既往傳統(tǒng)手術(shù)方式將囊腫連同半月板一起切除[2]，近期效果可，但卻犧牲部分或全部的半月板組織，后期關(guān)節(jié)不穩(wěn)、退變等遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多。隨著關(guān)節(jié)鏡下半月板修復(fù)技術(shù)的發(fā)展以及半月板在關(guān)節(jié)內(nèi)的重要作用，目前主張完全切除囊腫后最大限度保留有功能的半月板組織[3]。2014年1月至2016年1月，我科采用關(guān)節(jié)鏡下囊腫減壓切除聯(lián)合雙針縫合系統(tǒng)治療半月板周?chē)夷[患者22例，臨床療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，男17例，女5例；年齡17～52歲，平均36.3歲；右膝15例，左側(cè)7例；18例患者既往有明確外傷史，4例患者無(wú)明確外傷史。主訴癥狀表現(xiàn)為患膝間隙周?chē)煌潭饶[脹、疼痛，超過(guò)半數(shù)患者合并絞索，以上癥狀可單獨(dú)存在或合并出現(xiàn)(其中15例膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，8例有膝關(guān)節(jié)絞索癥狀，19例可在膝關(guān)節(jié)間隙捫及明顯包塊)，活動(dòng)后及上、下樓時(shí)癥狀明顯，病程6～24個(gè)月。查體：膝關(guān)節(jié)間隙皮下可見(jiàn)包塊，直徑1.0～3.5 cm(平均2 cm)，屈膝或下蹲時(shí)明顯，關(guān)節(jié)間隙壓痛，McMurray征陽(yáng)性。所有患者在術(shù)前均行MRI檢查明確診斷半月板囊腫位置及半月板損傷情況(見(jiàn)圖1)。

1.2 手術(shù)方法 告知患者及家屬病情及溝通治療方案。排除手術(shù)禁忌后，簽署手術(shù)相關(guān)文書(shū)。采用仰臥位，手術(shù)側(cè)大腿根部捆綁氣囊止血帶，手術(shù)側(cè)下肢外展位，小腿及足自然下垂，平放在術(shù)者的大腿，膝關(guān)節(jié)可自由屈伸。股神經(jīng)阻滯麻醉。

取膝關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)入路(前外側(cè)入路及前內(nèi)側(cè)入路)，置入關(guān)節(jié)鏡依次探查(髕上囊、內(nèi)、外側(cè)間溝間室、髁間窩、后內(nèi)、外側(cè)間室)，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)增生滑膜組織，充分顯露鏡下視野，同時(shí)探查關(guān)節(jié)內(nèi)是否存在其他結(jié)構(gòu)異常。先予探鉤探查半月板囊腫所在位置(如刺破可見(jiàn)淡黃色或陳舊性暗紅色黏稠液體溢出)，明確半月板囊腫所在位置，采用刨刀經(jīng)囊液溢出破口清理半月板囊腫表面，顯露囊壁，徹底清除囊液及囊壁，清理完畢后采用探鉤再次探查，謹(jǐn)防囊腫分隔形成多囊性病變導(dǎo)致囊腫的遺漏而復(fù)發(fā)，縫合半月板前予囊壁創(chuàng)緣新鮮化，促進(jìn)半月板縫合后愈合。利用雙針縫合系統(tǒng)關(guān)節(jié)內(nèi)由內(nèi)向外技術(shù)，使用90°角雙針引導(dǎo)器，由膝前內(nèi)或前外側(cè)入路置入，采用1根單股1-0不可吸收縫線(縫線兩端為可調(diào)節(jié)引導(dǎo)軟性雙向?qū)п?由內(nèi)向外縫合法，雙針引導(dǎo)線穿過(guò)半月板上下表面后引出關(guān)節(jié)外皮膚，根據(jù)半月板創(chuàng)面大小縫合2～5針，縫合針距5 mm，在關(guān)節(jié)囊外拉緊打結(jié)固定，剪斷線尾。

縫合后探鉤探查半月板穩(wěn)定，囊腫殘腔是否完全封閉，屈伸活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，檢查有無(wú)松動(dòng)、彈響及卡壓，避免皮下縫線線結(jié)對(duì)皮膚牽拉。術(shù)后患膝自粘繃帶無(wú)張力包扎，常規(guī)放置1根引流管(見(jiàn)圖2～5)。

圖1 術(shù)前MRI冠狀位、矢狀位T2WI示半月板外緣囊狀高信號(hào)區(qū) 圖2 術(shù)前大體照可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)間隙表面有包塊

圖3 關(guān)節(jié)鏡下探鉤探查明確半月板囊腫所在位置，可見(jiàn)陳舊性暗紅色黏稠液體溢出 圖4 關(guān)節(jié)鏡下半月板囊腫減壓切除術(shù)后，半月板邊緣游離，穩(wěn)定性欠佳 圖5 囊腔封閉，關(guān)節(jié)鏡下縫合穩(wěn)定半月板結(jié)構(gòu)

1.3 術(shù)后處理及康復(fù) 術(shù)后用彈力繃帶加壓包扎12 h，密切觀察肢端感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及血運(yùn)，術(shù)區(qū)引流放置24 h后拔除。術(shù)后第1天即刻開(kāi)始踝泵練習(xí)(盡可能多做)，股四頭肌及腘繩肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)(大于500次/d)，抬腿練習(xí)：30次/組，2～3組/d，每次持續(xù)15 s。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)：2～4周0°～90°，4～6周達(dá)正常活動(dòng)度150°，6周后可正常活動(dòng)。佩戴膝關(guān)節(jié)0°位可調(diào)節(jié)支具保護(hù)6周，4～6周內(nèi)不能下地負(fù)重行走。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)間對(duì)比選用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

22例患者術(shù)前根據(jù)病史查體及MRI檢查，均明確診斷半月板囊腫，位置分布情況見(jiàn)表1。

表1 22例患者半月板囊腫位置情況

本組病例半月板損傷類型多為水平撕裂，撕裂口幾乎延伸到半月板的全寬度并向關(guān)節(jié)內(nèi)開(kāi)放，部分患者出現(xiàn)不用程度的軟骨病變，根據(jù)Outerbridge軟骨損傷分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ度改變。22例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均14.5個(gè)月。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，全部患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)周?chē)鼔K、疼痛及腫脹均消失，關(guān)節(jié)間隙無(wú)壓痛，McMurray試驗(yàn)陰性，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。末次隨訪時(shí)22例患者均行MRI檢查，其中1例患者半月板邊緣有一個(gè)微小的囊腫，但沒(méi)有任何癥狀，余下患者未見(jiàn)囊腫復(fù)發(fā)。膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評(píng)分術(shù)前為(63.91±10.41)分，末次隨訪時(shí)為(88.95±5.53)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Glasgow評(píng)定法評(píng)定優(yōu)21例，良1例，優(yōu)良率100%。

3 討 論

半月板囊腫隸屬于腱鞘囊腫，發(fā)生率較低，在組織學(xué)和MRI研究中報(bào)道的發(fā)病率1%～8%不等[4-5]。半月板囊腫的病因尚無(wú)定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為可能與外傷有關(guān)，外傷后半月板表面撕裂，關(guān)節(jié)液因壓力作用沿著裂隙擠進(jìn)半月板內(nèi)部，而撕裂的半月板組織形成“單向活瓣閥門(mén)”防止關(guān)節(jié)液返流，導(dǎo)致關(guān)節(jié)液在半月板內(nèi)部及半月板周緣滯留，最終形成囊腫[6-7]。本組研究病例中18例(81.8%)有明確外傷史，術(shù)中鏡下發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)囊液為暗紅色或淡紅色黏稠液，提示囊腫發(fā)生與半月板外傷性損傷相關(guān)，與既往相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[7-8]。本組病例也有非外傷性半月板囊腫，往往合并半月板水平撕裂，有學(xué)者認(rèn)為半月板囊腫病因不完全由外傷引起，可能與半月板退行性變及黏液樣變性相關(guān)[4]，但因缺乏大樣本病例數(shù)據(jù)，且存在地域性差異，尚待進(jìn)一步研究。

目前文獻(xiàn)報(bào)道半月板囊腫多見(jiàn)于外側(cè)，且后角部囊腫發(fā)生率遠(yuǎn)低于前角及體部，內(nèi)側(cè)半月板囊腫相對(duì)更為少見(jiàn)[9]。Hulet等[10]報(bào)道了8 100例大樣本的半月板病例，其中外側(cè)半月板囊腫124例，而內(nèi)側(cè)半月板囊腫僅1例。本組收治的22例患者囊腫發(fā)生外側(cè)半月板19例(86.3%)，內(nèi)側(cè)半月板3例(13.6%)，前角3例(13.6%)，體部18例(81.8%)，主要位于半月板前角至體部區(qū)域，術(shù)中鏡下均可見(jiàn)半月板不同程度的撕裂，且主要多發(fā)生于外側(cè)半月板，分析原因相對(duì)于內(nèi)側(cè)半月板而言，外側(cè)半月板因其解剖因素有較大的活動(dòng)度，更容易發(fā)生損傷，符合目前文獻(xiàn)報(bào)道囊腫多發(fā)于外側(cè)半月板，以體部居多。

半月板囊腫的臨床表現(xiàn)主要體現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛及關(guān)節(jié)間隙周?chē)哪倚园鼔K，由于多數(shù)患者合并有半月板損傷，膝關(guān)節(jié)疼痛或不適感可能因撕裂半月板本身所致。本組患者術(shù)前均有活動(dòng)后或上下樓時(shí)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，部分患者有疼痛加重趨勢(shì)等主訴；其次隨著半月板裂隙處“單向活瓣閥門(mén)”作用失效，隨著病程繼續(xù)進(jìn)展，半月板發(fā)生變性，半月板內(nèi)壓急劇升高刺激關(guān)節(jié)囊或周?chē)浗M織，二者協(xié)同加重膝關(guān)節(jié)臨床癥狀[11]。

合并癥狀的半月板囊腫需及早給予手術(shù)干預(yù)，避免半月板損傷進(jìn)一步加重、繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎形成，影響患者患肢功能及生活質(zhì)量[12]。既往治療方式僅單純抽吸[13]或切開(kāi)減壓囊腫[14]，均有著較高的復(fù)發(fā)傾向，減壓過(guò)程中對(duì)合并損傷的半月板可能不能給予最佳處理，導(dǎo)致半月板損傷進(jìn)一步加重，繼發(fā)關(guān)節(jié)退變，影響關(guān)節(jié)功能[15]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)突飛猛進(jìn)，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療半月板囊腫的已成為主流[16]，具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已淘汰既往開(kāi)放性手術(shù)治療方法。文獻(xiàn)報(bào)道半月板囊腫的發(fā)生與半月板損傷后“單向活瓣”機(jī)制相關(guān)聯(lián)，筆者認(rèn)為半月板囊腫是半月板損傷后的一種表現(xiàn)形式，所以不能單純的只針對(duì)囊腫的治療，治療上應(yīng)圍繞著半月板損傷進(jìn)行治療。半月板對(duì)于膝關(guān)節(jié)的保護(hù)作用毋庸置疑，次全切或者全切除半月板將會(huì)極大的增加誘發(fā)骨關(guān)節(jié)炎的概率，所以術(shù)中要在保證半月板“環(huán)箍”穩(wěn)定的基礎(chǔ)上盡可能地保留半月板，保留和繼續(xù)發(fā)揮半月板生物力學(xué)功能[17-18]。本組病例中鏡下發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)不用程度的軟骨損傷(Outerbridge軟骨損傷分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ度)，所以筆者認(rèn)為針對(duì)損傷半月板的縫合修復(fù)尤為重要，對(duì)于年輕及需從事體力勞動(dòng)的人群，紅區(qū)損傷半月板應(yīng)予以積極修復(fù)，紅-白交界區(qū)的半月板損傷需根據(jù)患者的年齡，所從事職業(yè)及半月板質(zhì)量進(jìn)一步評(píng)估后決定其處理方式(成形、切除或縫合)；對(duì)于囊腫的處理原則上盡可能擴(kuò)大內(nèi)口與關(guān)節(jié)腔相通，完全清除囊液及囊壁組織，囊腔與關(guān)節(jié)腔間可自由流通，最大程度減壓同時(shí)也減少了囊腫的復(fù)發(fā)。本組22例患者中，21例患者半月板囊腫經(jīng)上述原則處理后存在半月板不穩(wěn)定現(xiàn)象，筆者采用半月板雙針縫合系統(tǒng)縫合半月板恢復(fù)其穩(wěn)定性，1例患者半月板囊腫減壓切除后，探查半月板穩(wěn)定性可，故僅做單純損傷半月板修整成形，未做半月板縫合術(shù)。隨訪期間22患者術(shù)后關(guān)節(jié)間隙無(wú)明顯壓痛，McMurray試驗(yàn)陰性。末次隨訪22例患者均復(fù)查MRI，僅1例患者半月板邊緣有一個(gè)微小的囊性改變，但隨訪過(guò)程中患者自訴無(wú)任何不適癥狀，相關(guān)查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征。

此外，術(shù)中注意事項(xiàng)：a)術(shù)中需仔細(xì)探查并切除囊腫內(nèi)的分隔或多房組織，避免遺漏；b)囊腫切除時(shí)，需徹底切除囊壁組織，減少或避免復(fù)發(fā)，但勿連同關(guān)節(jié)囊一并切除或過(guò)多切除，謹(jǐn)防縫合半月板與關(guān)節(jié)囊之間腔隙過(guò)大導(dǎo)致無(wú)組織可縫或遺留死腔，導(dǎo)致縫合失效；c)對(duì)于需進(jìn)行半月板縫合者，縫合前需利用刨刀或半月板銼進(jìn)行創(chuàng)面新鮮化，原因是半月板囊腫合并的損傷多為陳舊傷，故縫合前要仔細(xì)的處理半月板損傷處，保證縫合處血運(yùn)，這樣既能消除囊腔，也利于的半月板縫合固定，益于半月板最終愈合。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下囊腫減壓切除、聯(lián)合雙針縫合系統(tǒng)修復(fù)半月板周?chē)夷[，近期隨訪療效滿意，囊腫無(wú)復(fù)發(fā)，專科相關(guān)查體均陰性，提示縫合半月板愈合，無(wú)骨關(guān)節(jié)疾病的繼發(fā)，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。本組患者隨訪時(shí)間有限，關(guān)節(jié)鏡下囊腫減壓切除聯(lián)合雙針縫合系統(tǒng)修復(fù)半月板周?chē)夷[遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步研究。