股前外側穿支皮瓣加筋膜瓣修復手部兩個軟組織缺損

張功林，師富貴，胡軍，王行高，王雅琴

(蘭州市蘭州手足外科醫院骨科，甘肅 蘭州 730050)

外傷性手背部軟組織缺損伴骨與肌腱外露形成兩個軟組織缺損時，既往采用兩個皮瓣修復，增加了供區創傷和手術時間。2010年1月至2016年1月，我們在應用吻合血管的股前外側穿支皮瓣移植的基礎上，切取股前外側穿支皮瓣加筋膜瓣，使其近端為穿支皮瓣，遠端為筋膜瓣。其優點：a)所切取的皮瓣較薄，避免了二期行皮瓣修薄術[1-4]；b)筋膜瓣填充作用優于皮瓣，可依創面的形狀任意修剪；c)可使兩個軟組織缺損同時得到修復；d)有利于供區創面的一期縫合。基于此優勢，我們連續對手背兩個軟組織缺損的5例患者均采用此方法，目的是：a)減輕供區創傷；b)有利于供區創面的修復；c)縮短手術時間；d)使兩個創面一次修復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組5例，男4例，女1例；年齡24～54歲，平均32歲。均為外傷性手背部軟組織缺損伴骨與肌腱外露形成兩個創面。交通事故傷3例，重物砸傷與機械性損傷各1例。左側3例，右側2例。均伴有開放性掌骨骨折。按Gustilo-Anderson分類法[5]，屬Ⅲ B型損傷。創面大小：3 cm×4 cm～8 cm×11 cm。傷后時間1～22 d，平均6 d。除1例急診修復外，其余病例先行清創術，待局部創面條件改善后，于清創術后6d～10d內手術。術中所見股前外側皮瓣的血管類型：1例為肌間隔穿支，4例為肌皮穿支。

1.2 手術方法 患者仰臥位，術側臀部墊一軟枕。受區與供區分兩組同時進行手術。受區清創后，用克氏針固定掌骨骨折，將橈動脈淺支和伴行靜脈以及頭靜脈游離好備用。從髂前上棘至髕骨外緣連線中點，用Doppler血流探測儀在此點附近探測供養皮瓣的血管分支穿出點，以穿出點設計比受區創面稍大的股前外側穿支皮瓣加筋膜瓣。血管穿出點放在皮瓣的中部，皮瓣以遠設計為筋膜瓣。按Lee等[6-7]介紹方法操作，切取為較薄的穿支皮瓣。不同之處是：縱行切開皮瓣以遠皮膚和皮下組織，應注意勿切開闊筋膜表面的一層菲薄的深筋膜組織，將皮緣在這層疏松的深筋膜組織上向兩側游離，比受區所需筋膜瓣面積稍大，切取筋膜瓣。皮瓣和筋膜瓣四周切開后，皮瓣和筋膜瓣僅由旋股外側血管降支血管相連。檢查血供良好后，根據受區對吻合血管時所需要的血管蒂長度行斷蒂，供區一期縫合。先用皮瓣修復手部近側創面，再將筋膜瓣穿過兩創面之間的皮橋，修復另一創面，并在其上行中厚網狀游離植皮。旋股外側動脈降支與兩條伴行靜脈分別與橈動脈淺支與其中一條伴行靜脈和頭靜脈在手術顯微鏡下行端-端吻合。

1.3 術后處理 術后手部松散包扎，筋膜瓣表面行網狀游離植皮不用敷料打包加壓包扎，皮瓣留一小孔術后按常規觀察其血運，筋膜瓣表面因植皮，松散包扎后不留孔。術后行常規抗感染和抗凝以及石膏托制動治療。10d后去除筋膜瓣表面敷料，觀察植皮成活情況。3周后去除石膏，配合理療行手部功能康復鍛煉。

2 結 果

移植的股前外側穿支皮瓣加筋膜瓣全部成活。術后過程順利，沒有因發生血管危象而再次行探查手術者。1例筋膜瓣術后發生遠端尖部小片植皮壞死，經2周換藥處理逐漸自行愈合。1例術后1周在皮瓣供區遠端切口有殘留積血排出，送培養未見細菌生長，考慮為供區血腫，沒有影響供區傷口愈合。術后隨訪2～4.5年，平均3.5年，皮瓣和筋膜瓣的質地與膚色均較好，修復后的外形滿意，掌骨骨折全部愈合。手部功能恢復較滿意，供區切口愈合好，沒發現明顯的功能障礙。

典型病例為一46歲男性患者，因“右手交通事故傷3 h”入院。右手背可見兩個軟組織缺損創面，一個位于虎口區(3.5 cm×3.5 cm)，另一個位于手背(7 cm×6.5 cm)。兩創面僅由2 cm寬的皮橋相連。行急診清創術后，按上述方法切取股前外側穿支皮瓣加筋膜瓣，同時修復兩個創面。術后過程順利，皮瓣和筋膜瓣全部成活。皮瓣的外形、質地與膚色均較好。手部功能恢復較滿意(見圖1～9)。

圖1 術前右手兩創面外觀照 圖2 供區切取股前外側穿支皮瓣加筋膜瓣斷蒂前大體照 圖3 股前外側穿支皮瓣與筋膜瓣切取后外形

圖4 術后2周筋膜瓣和植皮成活情況 圖5 術后2周皮瓣成活情況 圖6 術后2.5年手部外觀照

圖7 術后2.5年屈指情況 圖8 術后2.5年伸指情況 圖9 術后2.5年拇指外展情況

3 討 論

3.1 股前外側穿支皮瓣加筋瓣修復的特點 a)股前外側筋膜瓣由深筋膜和闊筋膜組成，其充填作用優于皮瓣，可依創面的形狀任意修剪。b)筋膜瓣表面植皮易于成活，實驗與臨床對比結果表明，筋膜瓣抗感染作用優于皮瓣[8]。c)旋股外側動脈降支的解剖標志清楚、血管解剖恒定、解剖變異少以及血管蒂容易游離，皮瓣與筋膜瓣的切取相對容易[1-4]。d)手背兩個創面缺損均需行修復，但兩處所需的修復組織厚薄不一，選擇改進后的股前外側穿支皮瓣聯合筋膜瓣，可滿足兩個創面所需的修復組織厚薄不一要求。e)利用穿支皮瓣和筋膜瓣，使兩創面同時得到修復，修復后的外形較滿意，功能恢復較好。f)聯合瓣切取后，有利于供區創面的一期縫合，隨訪中供區的外形較好。

3.2 操作要點與并發癥分析 a)術前用Doppler血流探測儀確定供養皮瓣的血管穿支穿出點[9-12]，主要血管穿支點應設計在皮瓣和筋膜瓣交界之處，術中應依血管穿支的位置高低，再適當調整皮瓣位置。b)在供區設計股前外側穿支皮瓣加筋膜瓣時，因筋膜瓣位于近端時會受闊筋膜張肌的影響，因而，筋膜瓣應設計在皮瓣的遠側。c)從股外側肌中游離穿支血管時要細心[13-14]，仔細結扎至肌肉的分支血管，防止在操作過程中發生牽拉性損傷。皮瓣和筋膜瓣交界之處的兩側應行間斷縫合固定兩針，以防皮瓣和筋膜瓣發生脫套性損傷，這是減少術后發生血管危象，提高皮瓣成活的重要因素。d)要將至股外側肌的神經分支從血管蒂中游離出來，以防止術后股外側肌發生失神經支配。e)筋膜瓣要穿過兩個創面之間的皮下隧道修復另一個創面，要注意所經過的隧道要夠寬，防止發生筋膜瓣在隧道內受壓與打折。f)筋膜瓣上的網孔狀植皮不能太厚，也不能按常規方法打包，應松散包扎[15]。本組1例筋膜瓣術后發生小片植皮壞死，我們認為與植皮和筋膜瓣之間不貼附有關。因而，不但要注意松散包扎，而且要注意在筋膜瓣上植皮要貼附，以避免發生植皮壞死。g)要重視受區創面的清創，我們主張清創時反復用3%的雙氧水沖洗創面并用脈沖傷口沖洗器行大量生理鹽水沖洗，對傷口的清潔較為理想。同時要注意組織瓣下要放置引流。本組1例術后1周在皮瓣供區遠端切口有殘留積血排出，送培養未見細菌生長，考慮為供區血腫，究其原因與引流沒有放到位有關，因而，不僅受區要放好引流，也要重視供區引流放置，以防止供區血腫。h)受區創面清創與供區股前外側穿支皮瓣加筋膜瓣的切取應分組同時進行，以縮短手術時間。

3.3 該項技術的適應證與禁忌證 a)股前外側穿支皮瓣加筋膜瓣適應證是修復手部兩個軟組織缺損。b)旋股外側動脈降支缺如是該方法的禁忌證。

總之，切取股前外側穿支皮瓣加筋膜瓣能有效修復手背部軟組織兩個創面的缺損，但筋膜瓣上由于行網孔狀植皮后，不利于對其進行血供的觀察，尚需后期大樣本對照性研究。