半肩置換治療老年復雜肱骨近端骨折的療效分析

楊聰林，陳元標，馬紹華，楊帆，王建龍，饒磊

(玉溪市人民醫院骨科，云南 玉溪 653100)

肱骨近端骨折在臨床中十分常見，據統計占全身骨折的4%～5%[1]，僅次于橈骨遠端骨折和髖部骨折，多見于老年骨質疏松癥患者，女性發病率明顯高于男性[2]。臨床上通常將Neer分型中的三、四部分骨折統稱為復雜肱骨近端骨折[3]，此類骨折患者通常都合并有骨質疏松，而疏松的骨質無法提供有效的螺釘把持力，這常常使得傳統的鋼板螺釘內固定技術無法實施。關節置換技術的發展讓人們逐漸探索出了一條應用半肩關節置換術來治療復雜肱骨近端骨折的道路，并取得了不錯的療效[4-5]。為了進一步分析總結半肩置換治療老年復雜肱骨近端骨折的療效及手術要點，我們開展了此項研究。本院骨科自2014年1月至2018年4月共收治59歲以上肱骨近端骨折患者38例，其中27例為復雜肱骨近端骨折并采用半肩關節置換術治療，取得了很好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，男10例，女17例；年齡59～89歲，平均74.4歲；均為新鮮骨折。致傷原因：跌倒致傷15例，交通事故致傷9例，他人打傷3例。骨折按Neer分型[3]，其中4例為三部分骨折，3例為三部分骨折合并肩關節脫位，15例為四部分骨折，5例為四部分骨折合并肩關節脫位。5例合并糖尿病，9例合并高血壓，1例合并硬膜外血腫，3例合并橈骨遠端骨折和胸腰椎骨折。均為閉合性骨折。傷后6～10 d接受手術治療。

1.2 術前準備 所有患者術前均攝肩關節正側位X線片、肩關節CT掃描及三維重建以充分了解骨折類型及移位程度。完善其他相關術前檢查，對相關內外科疾病行會診處理，待病情穩定后行手術治療。

1.3 手術方法 采用全身麻醉。沙灘椅位，患肩墊高30°～40°，使患肢能充分外展及內外旋。行三角肌、胸大肌前內側入路，于三角肌與胸大肌肌間隙進入，游離頭靜脈并牽向內側保護，鈍性分離顯露三角肌下間隙，切開關節囊，辨認肱二頭肌長頭腱及骨折的大小結節。充分顯露大小結節及附著的肩袖，分別在大小結節及附著的肩袖上用2號愛惜邦不可吸收線吊線標記。牽開大小結節顯露肱骨近端骨折端，取出粉碎的肱骨頭及近端骨折碎骨塊后測量肱骨頭大小。顯露遠端骨折端髓腔，保持20°～30°的后傾角逐步擴髓后從粉碎的肱骨頭上取下松質骨制成小骨塊后填入髓腔。安裝大小合適的肱骨假體柄和頭的試模，檢查匹配適合后取出試模，沖洗干凈髓腔后充填骨水泥，置入肱骨假體柄并注意保持20°～30°的后傾角，待骨水泥凝固后安裝正式肱骨頭假體并使之復位，注意恢復合適的肱骨長度。收緊大小結節及附著肩袖上的愛惜邦捆扎線，使之穿過假體柄上的捆扎孔后固定大小結節及肩袖，再次用1號可吸收線加強縫合肩袖，其中有4例采用鈦攬固定大小結節后加1號可吸收線加強縫合固定肩袖。最后，把肱骨頭剩余的松質骨咬成碎骨后植于大小結節及肱骨干與假體間隙中。檢查肩關節的活動度和大小結節及肩袖的穩定性，放置負壓引流管后逐層縫合。

1.4 術后處理 術后患肢使用支具固定于肩外展30°位。第1天開始進行肘、腕及手部各關節等長活動，之后逐步進行肩關節鐘擺訓練及其他系統功能鍛煉。我們指導患者嚴格按三個階段來進行患肩關節功能鍛煉：第1階段為被動功能鍛煉，時間為術后1～6周，以增加肩關節活動范圍為主，目的是減少關節囊、韌帶及肩袖等軟組織的黏連，但要注意防止脫位等情況發生；第2階段為主動功能鍛煉，時間為術后6～12周，此階段三角肌及肩袖的創傷已基本愈合，大小結節在X線下也已出現愈合跡象，通過主動鍛煉以逐漸增加肩關節的肌力和活動范圍；第3階段主要為肩關節力量鍛煉和進一步增加其活動范圍，時間為術后12～24周，我們鼓勵患者盡早使用患肢來完成基本的日常活動，但始終禁止患肢進行劇烈運動，忌投擲等大幅度揮動上臂的行為。術后功能鍛煉是一個循序漸進的過程，需定期復查X線片及評估患肩關節功能，還需充分與患者及家屬溝通以為每一位患者制定一套積極、完善、長期的康復鍛煉計劃。

1.5 評價方法 采用Neer評分系統進行評分[3]：總分100分，其中疼痛、功能使用情況、肩關節活動范圍及骨折解剖復位分別占35分、30分、25分及10分，優為評分>90分，良為80～89分，可為70～79分，差為<70分。

2 結 果

本組27例患者全部得到隨訪，隨訪時間8～36個月，平均隨訪時間22個月。Neer評分情況：優21例，良4例，可2例，優良率92.6%。術后均無血管及神經損傷情況發生，復查X線均未見假體松動及脫位情況。其中有3例患者出現肩袖肌力不足；1例出現異位骨化；1例肱骨長度未完全恢復，呈半脫位狀態，但經過系統康復訓練后逐漸恢復正常；5例出現肩關節后伸功能受限。

典型病例為一59歲女性患者，摔傷致“右肩部疼痛伴活動受限3 h余”入院。入院診斷：a)右側肱骨近端粉碎性骨折伴右肩關節脫位，Neer分型為四部分骨折合并肩關節脫位；b)高血壓。在全身麻醉下行右側半肩關節置換術，術后療效評價為優。手術前后影像學資料見圖1～3。

3 討 論

老年復雜肱骨近端骨折可選擇的治療方式包括保守治療、髓內釘固定、鋼板螺釘內固定、肩關節置換等。保守治療主要是那些存在手術禁忌或拒絕手術患者的一種妥協。在應用髓內釘固定治療老年復雜肱骨近端骨折方面，第3代髓內釘技術可以帶來一定的療效[6]。鋼板螺釘治療中，解剖鎖定板因其更強的穩定性、更強的螺釘抗拔性、更大程度的保護斷端血運及利于修復肩袖等優點而得到了更多的應用。Reuh及孫淑建等[7-8]都在該項技術應用上取得了成功。而鋼板螺釘固定仍然存在復位固定欠佳、斷端不愈合、螺釘松動等風險，尤其是那些嚴重粉碎的復雜肱骨近端骨折，常常無法行內固定或在一期內固定后出現失效，此時半肩置換就是一個不錯的選擇，半肩關節置換術的適應證[9-10]為：Neer四部分骨折伴或不伴脫位；骨折粉碎嚴重且伴有骨質疏松的

圖1 術前右肩正斜位X線片示右肱骨近端四部分骨折伴脫位

圖2 術后右肩正斜位X線片示假體位置滿意，右肩關節對應關系良好

圖3 術后3個月右肩正斜位X線片示右肩關節對應關系良好，假體位置好

Neer三部分骨折伴或不伴脫位；65歲以上老年人肱骨頭壓縮性骨折，累及關節面>40%以上；65歲以上老年人肱骨頭劈裂性骨折或經內固定不能復位或無法獲得良好穩定性的解剖頸骨折。對于年齡小于50歲，骨質條件較好的復雜肱骨近端骨折患者應慎重選擇一期半肩置換術。通過合適的假體置入可以為上訴無法恢復肱骨頭的患者重建其結構和功能，減輕其病痛，改善其生活質量。

應用半肩關節置換術治療老年復雜肱骨近端骨折成功與否與諸多因素相關，如患者年齡、術前肩袖及大結節等損傷情況、有無腋神經或臂叢神經等損傷、手術完成的效果、術后康復鍛煉的依從性等。假體的準確放置、肱骨長度的恢復、大小結節與假體之間的有效固定是手術成敗的關鍵因素。假體的大小關系到肱骨長度的恢復、肩關節的穩定等方面。肱骨長度恢復欠佳是較常見的情況，可造成術后患肩外展無力等情況，嚴重影響功能。在假體放置中，其前后傾角至關重要，過于前傾或后傾均可致肩關節脫位和或肩袖功能的喪失[11]。后傾不足是常見的錯誤，會導致三角肌、肩胛下肌、肩關節囊的損傷，存在前脫位風險。我們的經驗，20°～30°的后傾角可以獲得滿意的療效。肩關節的功能恢復除了依賴于機械結構的重建，肩袖等軟組織的恢復也是至關重要的，大小結節與肱骨和假體之間的有效固定是恢復肩袖旋轉功能的關鍵。

半肩關節置換術治療老年復雜肱骨近端骨折可以有效恢復患肩關節功能。手術適應證的嚴格把握、術前評估、術中的謹慎操作以及術后規范的康復鍛煉中的每一個環節都將影響著最終的療效。術中合適的假體選擇及放置、肱骨長度的恢復、大小結節的固定是手術成敗的關鍵。