全髖關節置換治療化膿性髖關節炎愈后繼發骨關節病的中期隨訪

陶崎峰，陳春雨，吳飛鵬，王洪平，蘭玉平

(四川攀枝花市中心醫院骨科，四川 攀枝花 617067)

化膿性髖關節炎是較常見的炎癥性關節疾病，其在發展中國家的發病率約為1︰200 00[1]，好發于青少年，起病較急，進展較快。如早期治療不及時常破壞軟骨及骨骺，繼發不同程度的髖關節畸形，包括雙下肢不等長、髖關節周圍肌肉萎縮、關節強直、病理性髖關節脫位等，繼而出現髖關節疼痛，嚴重影響患者生活。目前人工全髖關節置換術是恢復髖關節功能有效治療方式之一，但全髖關節置換術治療化膿性髖關節炎愈后繼發骨關節病的中期隨訪報道較少。本研究自2007年1月至2012年11月共收治此類青少年期發生髖部感染導致的髖關節骨關節疾病患者7例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共7例，其中男4例，女3例；年齡34～54歲，平均42.57歲。髖關節感染均發生在兒童期或青少年期，感染的平均年齡為4～12歲，平均年齡6.86歲；感染距本次手術的間期為28～42年，平均33.57年。7例下肢均有3～11 cm短縮，平均5.9 cm。3例患者有髖部手術史，4例患者髖部有貼骨瘢痕。所有患者均有不同程度的髖關節疼痛、功能障礙(見表1)。

1.2 術前評估 詳細了解病史，明確既往髖關節感染原因、治療方法和感染靜息時間，排除是否存在活動性感染。進行血常規、血沉、C反應蛋白、白細胞介素-6、小便常規檢查。術前髖關節畸形的評估包括骨盆X線片、髖關節X線正位片、Judet位X線片、髖關節CT檢查，評估髖臼和股骨近端髓腔形態。根據Kim分類法[2]，Ⅰ型3例，Ⅱ型2例，Ⅲ型2例。必要時可行MRI檢查明確髖關節軟組織、神經、血管走形，髖關節積液情況，疑似感染患者術前行關節腔穿刺液培養檢查。

表1 患者一般資料及評分

1.3 手術方法 術前30 min靜脈滴注2代頭孢菌素，術前10 min按15 mg/kg體重靜脈滴注氨甲環酸。所有患者均采用全身麻醉，患者標準側臥位、髖關節后外側入路。切開闊筋膜張肌、臀大肌，切開外旋肌群及關節囊，取關節液注射入血培養瓶送細菌培養，如無關節液則取髖關節腔沖洗液送細菌培養。切取髖關節周圍瘢痕組織送冰凍病理檢查，所有患者每高倍視野中性粒細胞計數均小于20。術中徹底松解，切除攣縮關節囊、選擇性切斷髂腰肌，牽引患肢根據大轉子高度判斷是否需要繼續松解。屈髖、內旋、內收患肢脫位髖關節，髖臼拉鉤顯露髖臼，根據術中所見髖臼前后壁厚度、髖臼上緣的骨量及術前計劃磨挫髖臼至松質骨。外展35°～40°置入髖臼假體，初始穩定良好，髖臼后上象限分別用2枚螺釘加強固定髖臼。所有患者均選擇生物固定假體。3例患者術中發現內收肌張力較高，行內收肌腱切斷。關節周圍注射“雞尾酒”(羅派卡因200 mg+腎上腺素0.5 mg+嗎啡5 mg)。大轉子鉆孔，縫合殘留外旋肌群，如外旋肌群張力較大，則縫合至臀中肌腱，留置引流管，關節腔內注射30 mL氨甲環酸。所有患者術中出血200～400 mL，均未輸血。

1.4 術后管理 術后引流管夾閉2 h，術后24 h引流均少于60 mL，術后第2天拔除引流管。術后第1、3、5、7天監測白細胞、血沉、C反應蛋白，靜脈運用頭孢2代抗生素5～7 d，利伐沙班抗凝2周，口服賽來昔布0.2 g每天2次持續4周。5例患者術后3 d扶雙拐少量負重下地活動，2例患者術后2周髖關節完全伸直后扶雙拐部分負重下地活動。術后8周完全負重，術后3個月開始練習下蹲。術后6周、3、6、12個月及以后每1年門診隨訪，隨訪時行髖關節功能評分(Harris評分)和X線片攝片：髖臼位置改變、螺釘斷裂、整個髖臼周圍出現寬度>2 mm或寬度>2 mm并且持續進展的透光線為假體松動；出現股骨柄假體進行性下沉為不穩定(>5 mm)。

2 結 果

本組7例患者術前白細胞計數、血沉、C反應蛋白及結果均正常，術中切除組織行細菌培養陰性及冰凍結果未發現活動性感染。7例患者均獲得隨訪，隨訪時間41～80個月，平均52個月。所有患者切口均Ⅰ期愈合，術后1例患者出現股神經癥狀，保守治療1個月后逐步恢復，其余患者感染無復發、血管損傷、深靜脈血栓等并發癥。下肢不等長由術前平均5.9 cm(3～11 cm)改善到術后平均1.5 cm(1～3 cm)。采用Harris評分評估髖關節功能，末次隨訪由術前49.85分(27～70分)提高到90.29分(77～95分)，差異有統計學意義(P<0.05)。末次隨訪X線片所有患者均未出現假體松動、骨溶解。

典型病例為一41歲男性患者，左髖化膿感染愈后疼痛跛行37年，左髖關節伸直-10°，屈曲約70°。行左髖關節置換、髖臼后上方金屬墊塊支撐、股骨轉子下短縮截骨自體骨板植骨術。術后雙下肢恢復等長，術后3個月活動不受限，Harris評分由術前57分提高到96分。術后5年復查假體固定牢固，骨板整合良好。手術前后影像學資料見圖1～4。

3 討 論

髖關節化膿感染是常見的疾病，好發于兒童，其預后與治療的時機有關，抗生素的合理應用及早期關節腔減壓對提高患者預后有積極的作用。Nunn等[1]的一項回顧性研究指出，兒童期化膿性髖關節炎66%的患者感染愈后遺留有不同程度的并發癥，包括骨性結構畸形、髖關節周圍軟組織結構異常。其主要的病理改變有，a)髖臼發育畸形：髖臼淺、前后壁部分缺損。b)股骨近端發育不良：股骨頭畸形或缺損，股骨頸干角、前傾角異常，股骨髓腔狹窄、閉鎖，股骨短縮。c)髖關節囊及周圍外展肌群、內收肌、髂腰肌、股四頭肌攣縮導致骨盆傾斜，甚至導致脊柱、膝關節畸形。隨時間的延長，髖關節的退變逐漸加重，導致髖部疼痛、活動受限，嚴重影響生活質量。Kim等[3]根據髖關節骨性結構異常將感染后髖關

圖1 術前X線片示化膿性髖關節炎 圖2 術后5年X線片示假體固定牢固，骨板整合良好

圖3 術前下蹲大體照 圖4 術后3個月下蹲大體照

節分為3型，Ⅰ型：股骨頭、股骨頸完全消失、股骨大轉子上移，髖臼發育異常和股骨髓腔狹窄；Ⅱ型：髖臼和股骨近端畸形與Ⅰ型相似，但股骨髓腔相對正常；Ⅲ型：表現髖關節完全破壞，但髖臼解剖結構和大小及股骨髓腔相對正常。髖關節感染繼發髖關節炎行關節置換患者置換時年齡一般不大，同時伴有骨骼與軟組織的解剖變異及潛在的術后感染再發風險，均增大了該類患者行髖關節置換的手術難度。髖關節感染愈后行髖關節置換有一定的手術適應證：a)繼發髖關節骨關節炎，疼痛明顯；b)髖關節功能障礙，影響患者生活及工作；c)術前需要排除存在活動性感染。

3.1 術前活動性感染的排除 既往髖部有感染病史患者行人工關節置換，文獻報道術后感染再發率為0～9.5%[2，4-6]。目前認為在感染靜止期行關節置換是安全的，該類患者感染得到控制至全髖關節置換術所需靜止期尚無定論。Kim等[2]報告170髖感染后髖關節行人工關節置換，術后有2髖因感染靜息期不足10年發生雙側感染復發，而感染靜息期在10年以上的168髖術后均未出現感染復發。所以，目前大多數學者認為感染靜息期10年是人工關節置換相對安全的時間界限。我們7例患者感染靜息期為28～42年，平均33.57年，均未發生感染。

術前須排除活動性感染的存在。葡萄球菌是導致關節感染最常見的細菌[7-9]。感染處于靜止期或者慢性感染，白細胞計數對診斷幫助不大，有時即使感染處于急性期，但白細胞依然正常，因此白細胞計數不能單獨作為排除感染的依據。血沉和C反應蛋白是判斷感染常用指標。當血沉大于30 mm/h，診斷深部感染的敏感性為60%～94%，特異性為65%～85%[10]。Schinsky等[11]報告C反應蛋白大于10 mg/L在深部感染的診斷中，其敏感性94%，特異性為59%，同時陰性預測值及陽性預測值分別為96%和59%。Spangehl等[10]報告202髖關節置換病例中35例術前血沉大于30 mm/h或C反應蛋白10 mg/L均證明有深部感染，他們認為血沉和C反應蛋白均正常幾乎可排除感染的可能性，建議將血沉、C反應蛋白作為排除感染的常規檢查，是否對所有髖部感染病史患者術前行關節置換前行髖關節穿刺檢查存在爭議[12-14]。另外也可以術中對關節積液、滑膜組織等病灶組織進行術中涂片、冰凍細胞學檢查，每高倍視野中性粒細胞計數來排除活動性感染，如每高倍視野中性粒細胞計數增高考慮存在感染可能。X線和CT掃描在活動性感染的排除作用有限，通過關節的骨小梁均勻，通常表示關節無殘留感染；而通過關節的骨小梁不均勻，同時存在局灶性的骨密度降低與硬化，常提示有局灶性的感染殘存。術前實驗室檢查與影像學檢查方法結合，尤其是聯合血沉、C反應蛋白這兩項敏感指標以排除活動性感染。本組7例患者術前白細胞計數、血沉、C反應蛋白結果均正常，所有患者術中均常規取關節液或者關節沖洗液注射入血培養瓶細菌培養檢查均為陰性，隨訪期內感染無復發。

3.2 髖關節旋轉中心的重建 髖關節化膿感染愈后部分患者并發髖關節脫位，并且患者年齡一般較小，行全髖關節置換手術對術者的手術理念和技術也是一個不小的挑戰。由于生物力學原因，應將臼杯安放于真臼位置。呂波等研究建議將臼杯安置在真臼[15]。Pagnano等[16]研究表明，若在真臼較高位上安置髖臼假體，即使安放髖臼假體無橫向移位，也會導致假體松動率升高。但是很多患者因病理性髖關節脫位，其軟組織攣縮無彈性，在加之血管、神經走形異常，存在血管、神經牽拉問題，在解剖位置重建髖臼困難較大。毛賓堯等[17]主張在真臼上方2 cm范圍內重建髖臼。本組7例患者均在真臼位置或真臼上方1 cm范圍內重建髖臼，隨訪期間均未出現假體松動。此類患者髖臼解剖異常，術中確定真臼位置常較困難，需要詳細的術前計劃，確定臼杯安放的目標位置，對術中有較大幫助。術中顯露髖臼橫韌帶，以髖臼橫韌帶為參照確定臼杯安放的目標位置較為準確。如術中橫韌帶不易辨別，術中可用C型臂透視協助定位。

對于髖臼畸形不重的患者采用普通假體常規角度放置，髖關節的旋轉中心就能得到較好的重建。但是髖臼畸形較重的患者，髖臼重建較為復雜。為提高髖臼假體包容和保持假體的良好初始穩定性，方法有選用較小髖臼向內上方磨挫、髖臼后上方結構性植骨或金屬墊塊三種方法治療。三種方法各有優缺點，髖臼加深、采用較小臼杯相對簡單，如選擇聚乙烯內襯較薄易磨損，球頭假體較小對髖關節穩定性也有影響。選擇第4代陶瓷假體不但耐磨，而且可選擇相對較大球頭。若術中發現髖臼假體的骨性覆蓋不足70%，應在后外上方結構植骨，增加覆蓋率與初始穩定性。植骨塊可選擇自體髂骨或股骨頭，髖臼后上方結構性植骨增加了髖臼的骨量，可以選擇較大直徑的臼杯，但是此類患者股骨頭往往變形、硬化且較小，結構性植骨的困難及不愈合風險較高。Bracken等[18]的研究指出，5年隨訪時植骨塊愈合率較高，且髖關節功能恢復良好，但術后7年及末次隨訪時分別存在20%及47%的假體松動，但植骨可增加骨量，對未來翻修有較大幫助。近年來金屬墊塊在發育性髖關節脫位及髖關節翻修中的應用中期隨訪取得了較滿意的效果，此類患者也可應用金屬墊塊填充骨缺損。

3.3 股骨畸形的處理 青少年期患化膿性關節炎的患者，由于軟骨破壞影響發育，成年后多出現股骨上段發育畸形，病理改變包括股骨大轉子畸形、股骨髓腔狹窄、頸干角異常、前傾角異常，嚴重者甚至股骨頭消失。股骨的畸形程度直接決定假體的選擇，對于股骨畸形較重者可選擇較細的直柄假體，也可以選擇遠端固定和近端組配假體，擴髓時需注意避免皮質劈裂和穿出。本組患者4例選擇近端組配型假體S-ROM(DEPUY)，S-ROM具有較細的股骨柄，直徑最小6 mm，遠端為音叉設計，與股骨遠端髓腔為彈性固定，與股骨髓腔較匹配，近端涂層袖套有多種選擇以適應不同形態髓腔。股骨頸的前傾角可隨意調整，可代償因骨量限制而無法按標準前傾角安置的臼杯。

3.4 雙下肢不等長的處理 髖關節感染愈后常伴有不同程度的患肢短縮，術前需攝雙下肢全長X線片測量長度差，術中再徹底松解關節囊及其周圍軟組織，在真臼位置放置假體，雙下肢可基本等長。但患側髖關節脫位、關節周圍軟組織攣縮較重，髖關節明顯僵硬，短縮超過4 cm患者恢復等長往往較困難，且神經損傷風險也較高。Eskelinen等[19]建議患肢延長不要超過3 cm。本組患者有2例患肢延長超過5 cm，其中1例術后出現股神經牽拉癥狀，術后患肢置于屈髖屈膝位，術后3周完全伸直，經過保守治療股神經癥狀術后1個月逐步恢復。術中軟組織須要徹底松解，特別是攣縮關節囊應完全切除，切斷外旋肌群、股方肌、髂腰肌、臀大肌股骨止點、股直肌反折頭，游離部分坐骨神經，術中牽引狀態下注意觀察神經張力，對于松解后張力較大復位困難者，可行股骨近端或者轉子下短縮截骨。術后殘留雙下肢不等長，可通過矯形鞋代償。

髖關節感染愈后骨關節病行全髖關節置換術，較一般的髖關節置換手術復雜，需要術前排除感染、良好的術前計劃、熟練的手術技巧、術后積極康復鍛煉，才能取得良好的效果。本組患者病例較少，隨訪時間不夠長，有待進一步長期觀察研究。