角膜塑形鏡聯(lián)合框架眼鏡控制青少年高度近視的療效及對(duì)眼球表面的影響

朱顯豐 周曉偉

近視是最常見(jiàn)的眼科疾病，據(jù)報(bào)道亞洲地區(qū)青少年近視發(fā)病率達(dá)40%～70%，在我國(guó)尤為突出[1]，其中約有20%為高度近視眼患者[2]，并且近視眼患病率呈逐年上升趨勢(shì)[3]，其發(fā)病年齡也不斷提前。研究表明，高度近視患者發(fā)生黃斑裂孔、視網(wǎng)膜脫離的概率明顯高于正常人群，且度數(shù)越高、眼軸越長(zhǎng)者，此類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)越大[4]。因此如何預(yù)防和控制青少年近視的發(fā)生、發(fā)展尤其是控制高度近視的進(jìn)展已成為一個(gè)亟待解決的社會(huì)問(wèn)題。角膜塑形鏡是目前公認(rèn)的可以有效控制和干預(yù)近視進(jìn)展的方法，在控制低、中度近視的進(jìn)展中取得顯著效果[5]。高度近視眼的角膜塑形術(shù)因涉及鏡片降度對(duì)角膜中央的壓力及安全性等問(wèn)題，目前國(guó)內(nèi)驗(yàn)配角膜塑形鏡的適應(yīng)證為近視－6.00D以?xún)?nèi)[6]。對(duì)近視超過(guò)－6.00D的高度近視患者使用角膜接觸鏡的有效性研究結(jié)論不一致[7]。為探討角膜塑形鏡矯正高度近視的療效及安全性，本研究選取自愿接受角膜塑形術(shù)并連續(xù)配戴1年以上的青少年高度近視患者，觀(guān)察其近視進(jìn)展控制療效及對(duì)眼球表面的影響，觀(guān)察結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2016年1月至2017年5月在溫州市中心醫(yī)院和溫州市人民醫(yī)院就診且符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高度近視患者51例99眼，其中男27例52眼，女24例47 眼；初診時(shí)年齡 8～15（12.1±2.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入選患者散瞳后球鏡度數(shù)－6.00～－9.00D，散光≤1.5D；（2）最佳矯正視力≥5.0，雙眼屈光參差度數(shù)（等效球鏡）≤1.0D；（3）除屈光不正外無(wú)其他眼部器質(zhì)性病變和眼部手術(shù)及外傷史；（4）患者無(wú)角膜塑形鏡配戴禁忌證及配戴史。按照自愿原則將患者分為角膜塑形鏡配戴組30例57眼（治療組）和單焦點(diǎn)框架眼鏡組21例42眼（對(duì)照組），治療組男16例30眼，女14例27眼；初診時(shí)年齡 8～15（12.1±2.1）歲；對(duì)照組男 11 例 22 眼，女 10 例20 眼；初診時(shí)年齡 8～15（12.0±2.4）歲；兩組患者性別和年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 角膜塑形鏡參數(shù) 采用合肥歐普康視公司“夢(mèng)戴維”逆幾何四區(qū)設(shè)計(jì)的夜戴型角膜塑形鏡，材料為BostonXO，透氧系數(shù)為100×10-11（cm2·mlO2）/（s·ml·mmHg），直徑10.2～11.0mm，設(shè)計(jì)近視降幅為－6.00D。

1.3 方法 治療組通過(guò)角膜地形圖儀（日本TOMEY）測(cè)量角膜曲率，參考平坦K值，通過(guò)裂隙燈鈷藍(lán)光行熒光染色評(píng)估角膜塑形鏡試戴情況，觀(guān)察中心定位、移動(dòng)度、熒光環(huán)及邊弧是否理想，選擇合理的訂片參數(shù)。指導(dǎo)患者每晚睡前配戴角膜塑形鏡，每晚配戴8～10h。角膜塑形鏡配戴1個(gè)月后，殘余的近視度數(shù)相對(duì)穩(wěn)定，則在日間配戴單焦點(diǎn)框架眼鏡矯正殘余的屈光度。對(duì)照組經(jīng)人工檢影驗(yàn)光后選擇合適度數(shù)的單焦點(diǎn)框架眼鏡，每日配戴，睡覺(jué)時(shí)摘鏡。

1.4 觀(guān)察項(xiàng)目 所有患者隨訪(fǎng)復(fù)診1年，復(fù)診時(shí)間為戴鏡1d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月和1年，復(fù)診時(shí)檢查裸眼視力、角膜點(diǎn)染率（即發(fā)生角膜上皮點(diǎn)狀染色的比率，染色陽(yáng)性提示角膜上皮細(xì)胞的完整性被破壞）、淚膜破裂時(shí)間（在結(jié)膜囊內(nèi)滴入熒光素鈉溶液，被檢查者瞬目幾次后平視前方，檢查者在裂隙燈鈷藍(lán)光下用寬裂隙光帶檢查，從最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑即干燥斑的時(shí)間為淚膜破裂時(shí)間）；患者矯正1年后停戴角膜塑形鏡1個(gè)月，此時(shí)角膜曲率和表面形態(tài)恢復(fù)到配鏡前狀態(tài)，予以測(cè)量屈光度及眼軸長(zhǎng)度[8]。所有患者屈光度檢查為經(jīng)睫狀肌麻痹后人工檢影測(cè)量的屈光度，屈光度數(shù)評(píng)價(jià)采用等效球鏡度數(shù)（D）表示，等效球鏡按“球鏡度數(shù)+柱鏡度數(shù)/2”換算；眼軸長(zhǎng)度采用IOL Master（德國(guó)Zeiss公司）測(cè)量。以上操作均由同一位眼科醫(yī)師完成。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)裸眼視力變化比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間裸眼視力變化、屈光度、眼軸長(zhǎng)度和淚膜破裂時(shí)間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后屈光度和眼軸長(zhǎng)度比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者戴鏡前后不同時(shí)點(diǎn)裸眼視力變化比較 與戴鏡前比較，治療組戴鏡1d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月和1年后裸眼視力均明顯提高，戴鏡1個(gè)月后裸眼視力趨于穩(wěn)定，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)裸眼視力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=438.421，P＜0.01）。對(duì)照組裸眼視力呈緩慢下降趨勢(shì)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)裸眼視力比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.499，P＜0.01）。戴鏡后治療組患者同一時(shí)點(diǎn)裸眼視力均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者戴鏡前后不同時(shí)點(diǎn)裸眼視力變化比較

2.2 兩組患者戴鏡前后屈光度及眼軸長(zhǎng)度變化比較 與戴鏡前比較，治療組戴鏡1年后屈光度及眼軸長(zhǎng)度均無(wú)明顯變化，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；對(duì)照組戴鏡1年后屈光度及眼軸長(zhǎng)度均明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。戴鏡1年后兩組患者屈光度及眼軸長(zhǎng)度變化比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者戴鏡前后屈光度及眼軸長(zhǎng)度變化比較

2.3 治療組白天戴鏡平均度數(shù) 配戴角膜塑形鏡1個(gè)月后，根據(jù)白天殘余近視度數(shù)及用眼習(xí)慣驗(yàn)配框架眼鏡，57眼均有戴鏡需求，所配的單焦點(diǎn)框架眼鏡度數(shù)為－0.5～－3.25D，中位數(shù)為－1.25D。

2.4 兩組患者戴鏡后角膜點(diǎn)染率比較 戴鏡后治療組同一時(shí)點(diǎn)角膜點(diǎn)染率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者戴鏡后角膜點(diǎn)染率比較[例（%）]

2.5 兩組患者戴鏡前后淚膜破裂時(shí)間比較 兩組患者戴鏡前后同一時(shí)點(diǎn)淚膜破裂時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者戴鏡前后淚膜破裂時(shí)間比較（s）

3 討論

目前研究表明能?有效控制近視的方式主要包括阿托品和角膜塑形鏡[9-10]。阿托品在控制近視的同時(shí)常引起患者畏光、視力模糊、眼內(nèi)壓增高等，這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響了其在臨床應(yīng)用中的推廣。而角膜塑形鏡是一種反幾何多邊弧形設(shè)計(jì)的高透氧硬鏡，通過(guò)機(jī)械壓迫、鏡片移動(dòng)的按摩作用及淚液的液壓作用達(dá)到壓平角膜中央形狀，暫時(shí)減低近視度數(shù)的作用[11]，是一種夜間戴鏡白天摘鏡的可逆性非手術(shù)矯正近視方法，滿(mǎn)足了部分患者的摘鏡需求，在近視控制方面取得了較大的成功。但因角膜塑形鏡的降幅對(duì)角膜產(chǎn)生的壓力及安全問(wèn)題，目前臨床上角膜塑形鏡的適應(yīng)證為度數(shù)不超過(guò)－6.00D中低度近視，對(duì)高度近視患者使用角膜塑形鏡的有效性研究結(jié)論不一致。

本研究發(fā)現(xiàn)治療組每晚規(guī)律配戴角膜塑形鏡1年后裸眼視力明顯提高，且1個(gè)月內(nèi)視力提高最明顯，之后裸眼視力趨于穩(wěn)定，提示角膜在這一時(shí)期的塑形效率較高，與以往研究報(bào)道結(jié)果一致[5]；而觀(guān)察對(duì)照組1年發(fā)現(xiàn)其裸眼視力呈緩慢下降趨勢(shì)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析裸眼視力提高原因?yàn)榻悄に苄午R可通過(guò)應(yīng)力塑形改變角膜弧度，使中央角膜變扁平而有效改善近視。郭曦等[12]在長(zhǎng)達(dá)7年的臨床研究中發(fā)現(xiàn)30例青少年戴鏡后視力從4.26±0.28提高到4.71±0.36，且能基本穩(wěn)定在4.7的視力，說(shuō)明科學(xué)合理的配戴角膜塑形鏡能有效且穩(wěn)定地提高裸眼視力。

屈光度及眼軸長(zhǎng)度為評(píng)估近視發(fā)展的重要指標(biāo)[13]。研究發(fā)現(xiàn)高度近視患者配戴角膜塑形鏡1年后其屈光度及眼軸長(zhǎng)度無(wú)明顯變化，而對(duì)照組1年后其屈光度及眼軸長(zhǎng)度明顯增加，且兩組屈光度及眼軸長(zhǎng)度變化比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明角膜塑形鏡在短期內(nèi)能有效控制高度近視的發(fā)展。角膜塑形鏡通過(guò)其逆幾何多邊弧形設(shè)計(jì)，使角膜從中央陡、周邊平的形態(tài)變?yōu)橹醒肫健⒅苓叾傅男螒B(tài)，從而使近視患者的中央屈光度正視化、周邊屈光度近視化，降低周邊遠(yuǎn)視性離焦，從而控制近視的發(fā)展[14-15]。本研究觀(guān)察1年后發(fā)現(xiàn)治療組眼軸平均增加（0.11±0.02）mm，眼軸增長(zhǎng)少于周建蘭等[16]報(bào)道的（0.15±0.11）mm。Queirós等[17]報(bào)道，近視度數(shù)越高，角膜塑形鏡控制效果越好。本研究治療組戴鏡前屈光度為（－7.61±0.67）D，而周建蘭等[16]的研究對(duì)象治療前度數(shù)為（－6.85±0.48）D，本研究患者屈光度增長(zhǎng)少于周建蘭等[16]的研究結(jié)果，可能與本研究中患者初始度數(shù)較高有關(guān)，研究結(jié)果佐證了 Queirós等[17]的觀(guān)點(diǎn)。

治療組患者戴鏡前屈光度為（－7.61±0.67）D，配戴降幅為－6.00D的角膜塑形鏡后白天殘余屈光度驗(yàn)配度數(shù)為－1.25D。因觀(guān)察的研究對(duì)象屈光度數(shù)為框架眼鏡度數(shù)，鏡片與角膜表面有一定的距離，按照后頂點(diǎn)屈光度換算公式F′=1/（1－dF）計(jì)算，降幅設(shè)計(jì)為－6.00D的角膜塑形鏡，相當(dāng)于－6.50D的框架眼鏡，因此殘余屈光度的實(shí)際平均矯正度數(shù)略低于計(jì)算值。

本研究顯示戴鏡后治療組同一時(shí)點(diǎn)角膜點(diǎn)染率均明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明配戴角膜塑形鏡易引起角膜損傷。戴鏡初期角膜點(diǎn)染率高于有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的中低度近視的20.2%[18]。分析原因?yàn)樽罡呓捣慕悄に苄午R對(duì)角膜表面壓力較大，導(dǎo)致角膜點(diǎn)染率較高，但是予以人工淚液治療后均可明顯改善并可繼續(xù)戴鏡。所有患者戴鏡期間未發(fā)現(xiàn)角膜潰瘍、角膜新生血管等并發(fā)癥。Rajabi等[19]研究也證實(shí)，規(guī)范合理應(yīng)用角膜塑形鏡并發(fā)癥較少且癥狀較輕微，經(jīng)保守治療后可恢復(fù)正常。兩組患者戴鏡前后同一時(shí)點(diǎn)淚膜破裂時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明角膜塑形鏡對(duì)高度近視患者的淚膜穩(wěn)定性影響不大。

綜上所述，盡管高度近視的屈光度已經(jīng)超過(guò)角膜塑形鏡的最大降幅，但是角膜塑形鏡仍能安全有效的控制高度近視的進(jìn)展。很多高度近視患者有手術(shù)禁忌證，角膜塑形鏡可以作為此類(lèi)患者一個(gè)很好的選擇，但角膜塑形鏡必須在具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由合格的醫(yī)務(wù)人員驗(yàn)配，并且需要定期復(fù)查及嚴(yán)密隨訪(fǎng)，以減少角膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀(guān)察時(shí)間為1年，高度近視患者配戴角膜塑形鏡的遠(yuǎn)期效果及安全性如何尚不明確，這需要在后續(xù)研究中進(jìn)一步觀(guān)察。