誤診為突發(fā)性耳聾的視神經(jīng)脊髓炎譜系病1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

陳曉紅

患者女，41歲，已婚，工人，既往體健，本次因“突發(fā)頭暈伴左耳聽力下降10余天”于2015年3月26日入住本院。患者入院前10余天無明顯誘因突發(fā)頭暈，自覺行走不穩(wěn)，伴左耳聽力明顯下降，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、腹瀉，無頭痛、嘔吐，無視物成雙及視物旋轉(zhuǎn)，無視力下降，無肢體麻木力弱及抽搐，無意識不清及肢體抽搐，無大小便障礙，癥狀持續(xù)不緩解，門診擬“突發(fā)性耳聾”收住本科。入院后查體：血壓 105/70mmHg，心率 76次 /min，呼吸18次/min，其余內(nèi)科系統(tǒng)查體未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神清語利，口齒清晰，人物、空間、時(shí)間定向力正常，記憶、計(jì)算力正常。左耳聽力粗測明顯下降，右耳聽力正常，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，雙眼球各方向活動(dòng)充分，可見水平眼震，雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中，雙側(cè)軟腭上抬對稱有利，懸雍垂居中，四肢肌力5級，肌張力正常，四肢腱反射（++），雙側(cè) Babinski征（-），雙側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。閉目難立征陰性。查頭顱MRI+增強(qiáng)未見明顯異常，胸部CT、頸部血管彩超、腦彩超及頭頸部CT血管造影（CTA）+灌注均未見明顯異常，電測聽+聲阻抗提示左耳神經(jīng)感音性聾。血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、生化、貧血三項(xiàng)、乙肝三系、葉酸+維生素B12、梅毒抗體、艾滋抗體、腫瘤指標(biāo)、免疫功能、甲狀腺功能、風(fēng)濕系列、ESR均未見異常。自身免疫抗體全套提示抗核抗體1∶20、SSA弱陽性、SSA52陽性。初步考慮“突發(fā)性耳聾”，給予高壓氧治療，巴曲酶注射液降低纖維蛋白原，甲鈷胺針及鼠神經(jīng)生長因子針營養(yǎng)神經(jīng)，甲強(qiáng)龍針80mg靜脈滴注，1次/d，應(yīng)用3d后，患者癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)視物成雙，右側(cè)顏面部及肢體麻木，左手持物不穩(wěn)，查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)顏面部及右側(cè)肢體痛覺減退，左側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)等新發(fā)陽性定位體征，復(fù)查頭顱MRI提示左側(cè)橋臂、小腦見小斑片狀稍長T1稍長T2信號，邊緣模糊（圖1）。耳聲發(fā)射正常，腦干聽覺誘發(fā)電位98dBnHL無反應(yīng)，提示病變位于耳蝸以上部位。左下肢深感覺通路腘窩以上水平損害，雙側(cè)視覺通路功能未見明顯異常。頸椎MRI未見異常。腰穿腦脊液壓力120mmH2O，無色透明，腦脊液常規(guī)：蛋白0.376g/L，紅細(xì)胞150U/L，有核細(xì)胞2U/L，糖、氯正常。隱球菌陰性。結(jié)核菌涂片陰性。腦脊液IgG指數(shù)0.9，腦脊液及血清寡克隆帶陰性，腦脊液及血清抗AQP4抗體均陽性。追問病史，訴既往1年前有頑固性頭暈、呃逆發(fā)作1次，持續(xù)10余天，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“腦干孤立脫髓鞘病變”，給予激素（具體劑量及療程不詳）對癥治療癥狀完全消失。結(jié)合患者既往史、癥狀、體征及輔助檢查，排除感染、腫瘤、代謝、多發(fā)性硬化（MS）、炎癥等病因后，依照NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，修正診斷為NMOSD。加用丙種球蛋白針0.4g/（kg·d）沖擊治療5d，再改甲強(qiáng)龍1 000mg/d靜脈滴注沖擊治療5d，最后改為甲潑尼龍片60mg/d口服并逐漸減量至8mg/d，同時(shí)給予護(hù)胃、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣等治療預(yù)防激素不良反應(yīng)，考慮到患者第2次復(fù)發(fā)，加用硫唑嘌呤片2mg/（kg·d）預(yù)防復(fù)發(fā)，患者頭暈、右側(cè)顏面部及肢體麻木、右側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)好轉(zhuǎn)，但仍存在雙眼水平眼震，復(fù)查頭顱MRI提示左側(cè)橋臂、小腦異常信號（圖2）。出院后患者長期服用甲潑尼龍片8md/d及硫唑嘌呤片2mg/（kg·d），隨訪至今未再復(fù)發(fā)。

圖1 頭顱MRI示左側(cè)橋臂、左側(cè)小腦斑片狀稍長T1稍長T2信號，T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）呈高信號

討論NMO是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)特發(fā)性炎性脫髓鞘及壞死性疾病。2004年，NMO高度特異性的診斷標(biāo)志物AQP4抗體的發(fā)現(xiàn)，使人們對NMO的認(rèn)識和理解發(fā)生了根本性的變化，并于2007年提出NMOSD概念[1]。隨著臨床及影像學(xué)和基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，NMOSD不斷擴(kuò)展，NMO診斷國際專家組最終達(dá)成NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)國際共識并于2015年6月發(fā)表于美國神經(jīng)病學(xué)會Neurology雜志[2]。在該診斷標(biāo)準(zhǔn)中，除NMO經(jīng)典的2大臨床表現(xiàn)——視神經(jīng)炎和急性脊髓炎以外，NMOSD的6類核心臨床表現(xiàn)還包括極后區(qū)綜合征、急性腦干綜合征、發(fā)作性嗜睡或急性間腦癥狀伴MRI顯示的NMOSD典型的間腦病灶，以及大腦綜合征伴NMOSD典型的大腦病灶。對于AQP4抗體陽性的患者，只要存在6項(xiàng)核心癥狀之一，同時(shí)排除其他病因，即可診斷為NMOSD。對于AQP4抗體陰性或無法檢測AQP4抗體的患者，由于存在更多診斷上的不確定性，所以診斷的標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格[3]。本例患者為中年女性，既往有一次腦干極后區(qū)癥狀發(fā)作史及腦干孤立異常脫髓鞘信號，本次急性起病，主要表現(xiàn)為突發(fā)頭暈、行走不穩(wěn)、左耳聽力下降，病程中逐漸出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)、右側(cè)偏身感覺障礙、視物成雙等小腦腦干癥狀，頭顱MRI提示左側(cè)橋臂、小腦異常信號，腦干聽覺誘發(fā)電位提示病變位于耳蝸以上。左下肢深感覺通路腘窩以上水平損害，雙側(cè)視覺通路功能未見明顯異常。結(jié)合腦脊液IgG指數(shù)升高，腦脊液及血清抗AQP4抗體陽性，NMOSD診斷成立。臨床上應(yīng)注意排除前庭性卒中，該患者無腦血管病危險(xiǎn)因素，入院后頸部血管彩超、腦彩超及頭頸部CTA+灌注均未見明顯異常，結(jié)合既往極后區(qū)綜合征表現(xiàn)激素治療后好轉(zhuǎn)，故血管性因素可排除。

圖2 頭顱MRI示左側(cè)橋臂、左側(cè)小腦斑片狀稍長T2信號，T2FLAIR呈高信號，但范圍較前縮小

近年來，NMOSD患者存在腦損害逐漸被認(rèn)識。2006年NMO修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]改為“頭部MRI表現(xiàn)不符合MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)”，頭部MRI異常不能排除NMOSD的診斷。NMOSD顱內(nèi)病灶主要分布于大腦半球、胼胝體、下丘腦、圍繞側(cè)腦室室管膜周邊區(qū)域、第三腦室和中腦導(dǎo)水管周邊等富含AQP4的部位，通常被認(rèn)為是NMOSD的特征性改變，病灶通常呈小片狀、條帶狀、線狀或不規(guī)則形，邊緣模糊，幕上病灶較大，形態(tài)不規(guī)則，少部分可見兩側(cè)腦室旁密集小片病灶融合改變，以及丘腦單發(fā)腫瘤樣病灶，且常表現(xiàn)為均勻信號，一般無強(qiáng)化，但較大病灶有時(shí)呈現(xiàn)病灶內(nèi)散在強(qiáng)化，而且強(qiáng)化明顯[5]。本例患者頭顱MRI表現(xiàn)為左側(cè)橋臂、小腦斑片狀異常信號灶，呈稍長T1稍長T2信號，T2FLAIR呈高信號，符合NMOSD的影像學(xué)表現(xiàn)。經(jīng)典的MS病灶通常較小（1~3cm），呈卵圓形，邊緣清楚，可累及幕上及幕下，幕上病灶長軸多垂直于側(cè)腦室，可不位于AQP4富含區(qū)，可資鑒別。需注意的是，MS與NMOSD之間的影像并沒有絕對清晰的界線，臨床上不能通過影像學(xué)改變的本身確定患者診斷或排除另一方，同時(shí)下丘腦、中腦導(dǎo)水管、腦干四腦室周圍病灶也可出現(xiàn)出在急性播散性腦脊髓炎或其他炎癥疾病患者，應(yīng)注意結(jié)合病史、腦脊液檢查等鑒別。目前關(guān)于NMOSD腦干損害的報(bào)道相對較少，以突發(fā)性聽力下降為首發(fā)癥狀的NMOSD更少，該患者電測聽提示左耳感音神經(jīng)性耳聾，耳聲發(fā)射正常，腦干聽覺誘發(fā)電位98dBnHL無反應(yīng)，均提示病變位于耳蝸以上部位，因此推測該患者突發(fā)性聽力下降與腦干脫髓鞘累及聽覺傳導(dǎo)通路有關(guān)，或者脫髓鞘累及蝸神經(jīng)有關(guān)，臨床應(yīng)注意識別。

研究表明，系統(tǒng)性自身免疫疾病可與AQP4抗體陽性的NMOSD共存，其存在更加支持NMOSD的診斷[6-7]。該患者自身免疫抗體全套異常也在一定程度上更加支持NMOSD的診斷。

NMOSD具有較高的復(fù)發(fā)率和致殘率，故早期診斷和治療尤為重要。治療主要分急性期與緩解期治療，急性期治療旨在緩解神經(jīng)損傷程度和促進(jìn)恢復(fù)，緩解期治療主要是減少復(fù)發(fā)頻率與嚴(yán)重程度，改善長期預(yù)后，目前緩解期最常用的是硫唑嘌呤聯(lián)合潑尼松治療。該患者目前給予小劑量激素長期維持及免疫抑制劑硫唑嘌呤長期應(yīng)用，隨訪至今未再復(fù)發(fā)。

綜上所述，NMOSD的診斷需將臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、血清標(biāo)志物3者結(jié)合，并利用診斷標(biāo)準(zhǔn)才能提高診斷正確性，一些特殊病例的診斷需要追蹤隨訪，甚至活檢。治療上應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診治，且規(guī)范治療方案，盡可能減少復(fù)發(fā)和致殘。