原發性十二指腸球部鱗狀細胞癌1例并文獻復習

楊艷華 賀建華

原發于十二指腸的鱗狀細胞癌為罕見的十二指腸腫瘤[1-2]，文獻中少有報道。通常這種類型的腫瘤為十二指腸轉移癌，極少為原發性鱗狀細胞癌，實驗室檢查、CT和超聲檢查、病理檢測有助于診斷罕見的組織學類型的腫瘤。本院近年收治1例，現報道如下。

患者女，69歲。因“間斷性嘔血伴黑便1d余”于2018年4月21日入院。患者1d前無明顯誘因出現嘔血，嘔吐物為暗紅色血液，量中等，伴黑便2次，伴頭暈、乏力、上腹部隱痛等不適，6h前在室外活動暈倒后由120急診送入本院，以“消化道出血，失血性休克”收住本科。既往有慢性胃炎病史，無藥物及食物過敏史。1個月前于當地衛生院行胃鏡檢查提示慢性胃炎。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80次/min，呼吸20次/min，血壓80/50mmHg。神志稍模糊，重度貧血面容，被動體位，不能正常回答問題，查體不合作；皮膚黏膜無黃染；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；全身淺表淋巴結無腫大；鞏膜無黃染，口唇蒼白；腹壁柔軟，腹部觸診患者無應答，肝脾肋下未觸及；四肢活動欠佳，雙下肢無浮腫。神經系統檢查病理征（-）。入院后予心電、血氧監測，抑酸護胃、止血、輸血、擴容、抗休克、補充能量等對癥支持治療。血常規：中性粒細胞百分比0.906，淋巴細胞百分比0.067，RBC 1.03×1012/L，Hb 30g/L，紅細胞 壓 積 0.093；血氣分析：pH 7.318，鉀3.43mmol/L；血生化：總蛋白 32.18g/L，白蛋白16.39g/L，球蛋白15.79g/L，白球比例1.04，尿素 10.81mmol/L，葡萄糖 13.36 mmol/L，氯 110.5mmol/L，鈣 1.80mmol/L，TC 2.06mmol/L。心肌酶譜：α-羥丁酸脫氫酶60U/L。凝血功能：PT 15.8s，凝血酶原比值1.37，國際標準化比值1.37，TT 25.9s，血漿纖維蛋白原1.30g/L。心電圖檢查：竇性心律，電軸不偏，T波低平結合臨床。腫瘤標志物、甲型肝炎抗體測定及丙型肝炎抗體測定、人類免疫缺陷病毒抗體測定及梅毒螺旋體特異性抗體測定均為陰性，乙肝5項定性、ESR均未見異常。4月24日胃鏡檢查示：慢性淺表性胃炎（胃竇），十二指腸球部巨大潰瘍(A1)，胃體息肉，十二指腸球部變形，無法進一步進鏡（圖1）。胸部X線片檢查未見明顯異常。腹部彩超檢查：膽囊窩積液，右上腹腸管壁稍增厚。腹部CT檢查:肝左葉低密度結節，膽囊增大，余未見明顯異常（圖2）。5月1日復查胃鏡：慢性淺表性胃炎（胃竇），十二指腸球部潰瘍（圖3）。病理檢查：（十二指腸球部）慢性潰瘍，黏膜固有層內查見異型鱗狀上皮巢，考慮鱗狀細胞癌（圖4）。5月3日復查血常規：RBC3.12×1012/L，Hb 86g/L，紅細胞壓積0.283。綜合患者癥狀、體征及輔助檢查資料，考慮為十二指腸鱗狀細胞癌導致上消化道出血，建議患者胃腸外科手術治療或腫瘤科化療[3]，家屬放棄進一步手術及化療要求出院。

圖1 4月24日胃鏡下所見（a：十二指腸球部狹窄；b：胃十二指腸球部變形；c：十二指腸球部巨大潰瘍）

圖2 腹部CT檢查所見（a：肝左葉低密度結節；b：膽囊增大）

討論來源于小腸的惡性腫瘤很少見[4-5]，只有0.1%~1.3%的胃腸道腫瘤是小腸原發癌。小腸惡性腫瘤中大部分為腺癌，鱗狀細胞癌罕見，且多數為轉移瘤，極少有十二指腸原發鱗狀細胞癌的報道[6]，免疫組織化學檢測有助于作出正確的診斷[7]。原發性十二指腸鱗狀細胞癌的致病鏈尚不清楚，有一些理論認為十二指腸多潛能干細胞是這些腫瘤的起始來源[8]，腫瘤是由能夠分化為多種細胞的十二指腸多能干細胞引起的[9]。

圖3 5月1日胃鏡復查所見（a：十二指腸球部水腫，狹窄；b：十二指腸病變基底隆起、潰瘍呈火山口樣，且發生于球降交接部；c：潰瘍表面覆膿苔，黏膜粗糙）

圖4 病理檢查所見（黏膜固有層內查見異型鱗狀上皮巢，HE染色，a：×200，b：×400）

十二指腸惡性腫瘤早期無特異性臨床表現，中晚期的臨床表現有上消化道出血、消瘦、梗阻及黃疸等[10]，本例患者入院前的第1次胃鏡檢查未行病理檢查，也無法確定內鏡是否到達十二指腸降部進行觀察，來本院后行腹部彩超、CT等全身檢查，以及反復多次內鏡觀察結合病理檢查后得以確診原發性十二指腸鱗狀細胞癌，并排除轉移性腫瘤的可能，考慮為十二指腸腫瘤侵犯大血管所致急性上消化道出血。

綜上所述，對于有上述類似癥狀的患者，應首選內鏡下仔細觀察，盡可能觀察到十二指腸降部，尤其對年齡較大（50歲以上）、潰瘍面積較大、基底呈堤坎樣、潰瘍呈火山口樣，且發生于球降交接部（不是易發部位），經由正規修復潰瘍治療未見好轉者，更應內鏡下多點正確取材活檢，以免漏診誤診[11]。對原發性十二指腸惡性腫瘤行手術和化療聯合治療常能獲得較好的轉歸，但早期正確診斷尤為重要[12-13]。