加速康復外科理念下PDCA循環(huán)法在骨科患者術后留置導尿護理中的應用效果

池根英 鄭娟麗 余燕華 陳琴 章雅婷 朱苗苗

留置導尿是骨科手術的常規(guī)準備，可預防術后尿潴留[1]。長時間留置導尿的患者易出現(xiàn)導尿管相關尿路感染，即留置導尿期間或拔除導尿管后48h內發(fā)生的尿路感染[2]。有研究指出，70%～80%的導尿管相關尿路感染由留置導尿管引起，導尿管每多留置1d，導尿管相關尿路感染發(fā)生率則會增加5%～8%[3-4]。根據(jù)我國2014年版《留置導尿護理指南》建議：如果不需要繼續(xù)留置導尿時，應盡快拔除導尿管以降低導尿管伴隨性無癥狀菌尿或尿路感染的風險[5]。同時，導尿管與尿道的接觸和摩擦隨留置時間的延長明顯增加，對尿道黏膜的刺激性增強[6]，易引起患者的不適感，進而影響其對護理工作的滿意度。

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作，對圍術期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進患者康復[7]。在未開展ERAS時患者術后應激的主要原因是切口疼痛，但是近年來隨著ERAS的開展，疼痛管理已取得較好的效果，術后患者麻醉消退后留置導尿管所致的尿道刺激征成為影響護理滿意度的突出原因。

PDCA循環(huán)法由美國質量管理專家戴明提出，包括計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）和處理（action）4 個質量管理步驟，該理論在質量改進中具有指導意義[8-9]。本文旨在探討ERAS理念下PDCA循環(huán)法在骨科患者術后留置導尿護理中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年1至6月本院骨科術后留置導尿患者300例，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組，每組150例。實驗組采用PDCA循環(huán)法改進后的護理方案，對照組采用術后常規(guī)護理方案。排除標準：（1）高血壓、糖尿病、心腦血管疾病患者；（2）術前存在尿路感染、尿失禁等泌尿系統(tǒng)疾病史及低蛋白血癥患者；（3）有脊髓損傷、前列腺疾病病史患者；（4）存在精神障礙患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用術后常規(guī)護理方案：術后持續(xù)開放式留置導尿，醫(yī)生開具停止醫(yī)囑后予定時夾管訓練，待患者恢復膀胱功能后拔除留置導尿管，拔管過程抽空導尿管氣囊內液體后直接拔除。

1.2.2 實驗組 采用PDCA循環(huán)法改進后的護理方案。

1.2.2.1 計劃（plan） 現(xiàn)況調查顯示2017年6至12月本院骨科313例患者術后平均留置導尿時間為（13.10±2.40）h，術后 6h 導尿管拔除成功率為 47.9%（150/313），導尿管相關尿路感染率為4.5%（14/313），患者滿意度為55.9%（175/313），導尿管拔除后再插管率為1.9%（6/313）。查找原因發(fā)現(xiàn)患者未能早期拔除導尿管的原因為醫(yī)護人員缺乏ERAS理念和評估不及時。

1.2.2.2 實施（do） 針對不能早期拔除導尿管的主要原因，改進措施主要有進行ERAS理念培訓，設置6h提醒機制以達到及時評估導尿管拔除指征。

1.2.2.2.1 評估時間 本科以腰麻為手術麻醉方式的患者占總手術患者的50%以上，腰麻患者術后需去枕平臥6h[10]待麻醉消退，逐漸恢復自理能力和膀胱功能。依據(jù)科室該現(xiàn)況，同時循證發(fā)現(xiàn)某些醫(yī)院部分外科手術已將術后6h拔除導尿管作為常規(guī)并取得較好的成效，故將術后6h設置為導尿管拔除的時間。

1.2.2.2.2 評估內容 評估患者意識、麻醉方式、膀胱充盈情況、是否有尿意。制定患者術后留置導尿評估流程。

1.2.2.2.3 拔管方法 采取無痛拔除導尿管的方法：拔管時將球囊內的0.9%氯化鈉溶液全部吸出后反注0.3～0.4ml，此方法可使得球囊保持最小充盈度，同時可確保球囊不形成皺褶和棱角；膀胱充盈時囑患者用力排尿，利用尿流壓力將導尿管自然排出，如此可以使尿液濕潤潤滑尿管與尿道壁，避免干性摩擦所造成的損傷；指導患者在呼氣相時排出導尿管，此時盆底肌肉和尿道平滑肌松弛，可減小尿管拔除過程中的阻力。

1.2.2.2.4 流程制定 患者術后留置導尿返回病房，對其及陪護人員行導尿管相關知識宣教（留置的目的、導尿管的固定及安置、保持管道通暢、及時觀察尿液的性狀等），術后6h評估是否有拔除留置導尿管的指征，若無則繼續(xù)留置導尿，若有且醫(yī)生已開具醫(yī)囑則立即遵囑拔除，若有但醫(yī)生未開具醫(yī)囑則及時提醒醫(yī)生后遵醫(yī)囑拔除，拔除導尿管后再次宣教，密切關注患者排尿功能的恢復。

1.2.2.3 檢查（check） 關注實施過程中執(zhí)行情況，留置導尿管理小組成員每周隨機調查科室內患者術后導尿管留置情況，監(jiān)督措施落實情況。建立反饋制度，對執(zhí)行不力的醫(yī)護人員、流程中存在的問題在科會上進行匯報，及時進行改進。

1.2.2.4 處理（action） 在改進后6個月進行應用效果評價，保證結果的可靠性和科學性。提出存在的問題和可改進的項目，為進入下一循環(huán)提供依據(jù)。

1.3 評價指標 （1）留置導尿時間：從返回病房開始計時到拔除留置導尿管的時間。（2）術后6h導尿管拔除成功率：拔除導尿管后順利排尿或在誘導下自行排尿患者例數(shù)占總例數(shù)比例。（3）導尿管相關尿路感染率：留置導尿期間或在拔除48h內清潔中段尿菌中至少1個菌種以上達到≥103cfu/ml，并伴有尿路感染相關癥狀或體征患者例數(shù)占總例數(shù)比例。（4）患者滿意度：采用問卷調查表收集患者對留置導尿護理的滿意度。（5）導尿管拔除后再插管率：拔除導尿管后患者無法自行排尿，需重新插入導尿管患者例數(shù)占總例數(shù)比例。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實驗組患者術后留置導尿時間、導尿管相關尿路感染率均低于對照組，術后6h導尿管拔除成功率、患者滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組患者導尿管拔除后再插管率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者各項評價指標比較

3 討論

根據(jù)我國2014年版《留置導尿護理指南》和2015年版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》，留置導尿的適應證如下：部分外科手術的圍術期使用；危重患者需要精密監(jiān)測每小時尿量；具有臨床意義的尿潴留或膀胱梗阻的患者；尿失禁的患者；不能或不愿意收集尿液的患者；需要長期臥床或被迫體位的患者。指南中建議留置導尿必須有一定的適應證，并且留置適當?shù)臅r間，手術患者具有留置導尿適應證時，除了因其他適應證需要持續(xù)導尿，最好在術后24h內盡快拔除導尿管。隨著圍術期管理優(yōu)化和快速康復的推進，減少導尿管留置時間已成為趨勢。有研究表明ERAS理念的確切實施可有效增加術后早期拔導尿管的可行性[11]。

PDCA循環(huán)法分析影響術后早期拔除導尿管主要原因為醫(yī)護人員缺乏ERAS理念和評估不及時。針對存在的影響因素，提出并落實針對性改進措施：（1）進行ERAS理念培訓[13-14]；（2）設置6h提醒機制以達到及時評估拔管指征，這與美國醫(yī)療機構流行病學會2014年版《醫(yī)療機構導尿管相關尿路感染預防指南》[15]中的特殊策略：建立并實施每日審核導尿管制度，并推薦應用電子化或其他形式的提醒機制的建議相一致；（3）制定患者術后留置導尿評估流程。

本研究在實施PDCA循環(huán)法改進后6個月進行應用效果評價，結果顯示實驗組患者術后留置導尿時間、導尿管相關尿路感染率均低于對照組，術后6h導尿管拔除成功率、患者滿意度均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義；兩組患者導尿管拔除后再插管率比較差異無統(tǒng)計學意義。說明在ERAS理念的推動下，運用PDCA循環(huán)法可縮短骨科患者術后留置導尿時間，降低導尿管相關尿路感染率，提高患者滿意度，且術后6h作為拔管時間具有可行性，對術后患者導尿管拔除后再插管率不產生影響。

本研究在制定術后留置導尿護理流程中，通過循證及結合本科室現(xiàn)狀，運用PDCA循環(huán)法將留置導尿拔除時間定為病情允許下術后6h。實踐過程患者拔管成功率高，導尿管拔除后再插管率與常規(guī)護理比較差異無統(tǒng)計學意義，這與流程的改進和有效的評估密切相關，體現(xiàn)了改進的可行性和可持續(xù)性，同時也符合ERAS所倡導的術后盡快拔除導尿管以減少不必要的引流裝置，促進患者快速康復的理念[16]。在今后的臨床實踐中，應繼續(xù)借鑒國內外的研究成果，落實PDCA的各項改進措施，對不斷細化的骨科不同病種、手術及麻醉方式的術后留置導尿時間進行探討，實現(xiàn)對患者的個性化、精準化護理，從而提高護理質量，促進患者快速康復。