卵圓鉗穿針微創(chuàng)縫合技術(shù)與常規(guī)切開縫合技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂的比較研究

尤加省 李宏燁 劉超

跟腱是人體內(nèi)最為強壯的腱性組織之一，可承受較大的張力和壓力，但也是容易發(fā)生斷裂的部位之一，特別在運動幅度過大、未熱身及運動姿勢不正確或偶爾參加體育活動的中年男性中更為常見，其斷裂的發(fā)生率約為18/10 000。急性閉合性跟腱斷裂可以采用保守治療或手術(shù)治療，但保守治療需長期的石膏或支具固定，易導(dǎo)致小腿肌肉萎縮及力量減弱，且再次斷裂發(fā)生率較高（12%～17%）；手術(shù)治療可取得較肯定的臨床效果，可降低再次斷裂發(fā)生率（2%～5%）[1]。目前跟腱斷裂的手術(shù)修復(fù)方法較多，大致可分為開放性手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩種。開放性手術(shù)顯露較為清楚、縫合固定較為確切，但其對跟腱及腱周組織的血供破壞較大，皮膚壞死、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高。自20世紀70年代Ma等[2]發(fā)展了經(jīng)皮小切口縫合技術(shù)以來，微創(chuàng)跟腱縫合技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床并獲得了較好的臨床療效。Achillon的出現(xiàn)也極大地推動了微創(chuàng)技術(shù)的進展[3]，但該器械價格較昂貴。2008年Kuphca等[4]首先報道了微創(chuàng)環(huán)鉗縫合術(shù)及其初步臨床效果。本研究采用常規(guī)切開縫合技術(shù)和卵圓鉗穿針微創(chuàng)縫合技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂，通過比較兩種術(shù)式的臨床療效和并發(fā)癥，為臨床上治療急性跟腱斷裂提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2014年6月至2017年12月本院骨科收治的急性閉合性跟腱斷裂患者34例，均為單側(cè)新鮮閉合性跟腱斷裂。男29例，女5例；年齡18～56歲，中位年齡36.8歲；左側(cè)12例，右側(cè)22例；致傷原因：運動彈跳傷24例，滑倒摔傷7例，局部撞傷3例；傷后至手術(shù)時間為2～10（4.6±0.5）d。其中 2014年 6 月至 2016 年2月收治的17例患者采用常規(guī)切開縫合技術(shù)（開放組），2016年3月至2017年12月收治的17例患者采用卵圓鉗穿針微創(chuàng)縫合技術(shù)（微創(chuàng)組）。術(shù)前向所有患者詳細解釋手術(shù)方式，患者表示理解并簽署手術(shù)知情同意書。納入標準：（1）滿足美國骨科醫(yī)師協(xié)會2010年《急性跟腱斷裂診療指南》的診斷標準；（2）年齡 16～60 歲；（3）斷裂時間＜2周；（4）斷裂部位位于跟腱止點2～6cm。排除標準：（1）開放性跟腱斷裂；（2）陳舊性跟腱斷裂或既往有跟腱損傷史；（3）跟腱止點斷裂；（4）跟腱周圍或止點有注射激素史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準通過。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 微創(chuàng)組 采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全麻，常規(guī)俯臥位，小腿下墊軟枕，不用氣囊止血帶。常規(guī)消毒、鋪巾。沿跟腱走行捫及凹陷處，在凹陷中點作一長約2～2.5cm的橫形切口，可探查并顯露腓腸神經(jīng)，清除斷端血腫，適當(dāng)整理并修齊斷端，鼠齒鉗或血管鉗夾住并牽拉兩斷端，卵圓鉗沿跟腱與腱周組織間插入，調(diào)整位置確保卵圓鉗兩孔基本位于跟腱組織側(cè)方正中，適當(dāng)夾緊后，助手將套管針經(jīng)皮插入兩側(cè)卵圓鉗孔內(nèi)，術(shù)者嘗試往后輕拉卵圓鉗，確認套管針全部在卵圓鉗孔內(nèi)，沿套管針置入縫線后拔出套管針，退出卵圓鉗的同時將縫線兩頭抽出切口外做好標記備用。同法置入第2、3根縫線，保持縫線間距約1cm。助手跖屈踝關(guān)節(jié)后，術(shù)者將兩端3對縫線匹配后打結(jié)，維持合適的松緊度，完成跟腱的縫合，測試縫合是否牢固。沖洗切口，縫合腱周組織，縫合皮膚后用兩卷小繃帶在跟腱兩側(cè)輕壓塑形，見圖1。

圖1 卵圓鉗穿針微創(chuàng)縫合技術(shù)：患者，男，38歲，左跟腱斷裂（a：縫合示意圖；b：卵圓鉗插入后穿套管針；c：退出卵圓鉗將線拉出；d：縫合術(shù)后；e：Thompson征陰性；f：兩卷小繃帶在跟腱兩側(cè)輕壓塑形）

1.2.2 開放組 采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全麻，常規(guī)俯臥位，踝關(guān)節(jié)下方墊軟枕。大腿根部上氣囊止血帶，壓力為40kPa。常規(guī)消毒、鋪巾。于跟腱偏內(nèi)側(cè)作一長約8～10cm切口，充分暴露跟腱斷端，用Ethibond不可吸收線行Krackow吻合法縫合跟腱及腱周組織。術(shù)后即刻測試跟腱縫合是否牢固，Thompson征是否陰性，見圖2。

兩組患者術(shù)后均予短腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)于跖屈30°位，抬高患側(cè)肢體消腫，術(shù)后2周根據(jù)切口愈合情況拆線。6周后去除石膏托改用行走靴，并行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。8周后部分負重行走，12周后完全負重行走。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術(shù)時間、切口長度、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況和再次斷裂發(fā)生情況、隨訪6個月后的美國足踝外科協(xié)會（AOFAS）踝-后足功能評分（評估術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能情況）、患側(cè)小腿周徑減少值（評估小腿肌肉萎縮情況）。

圖2 常規(guī)切開縫合技術(shù)：患者，男，42歲，左跟腱斷裂（a：切口內(nèi)探查跟腱斷裂、兩斷端回縮；b：縫合跟腱近端并向下拉；c：縫合后外觀，血管鉗示腓腸神經(jīng)在切口旁，極易損傷；d：切口縫合后外觀）

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪6～10（7.5±1）個月。微創(chuàng)組患者手術(shù)時間少于開放組，切口長度短于開放組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），但兩組患者住院時間、AOFAS評分和患側(cè)小腿周徑減少值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。微創(chuàng)組有1例跟腱再次斷裂。開放組有2例傷口延遲愈合，其中1例為縫線排異反應(yīng)（圖3）；1例跟腱再次斷裂。兩組患者均未發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷。

表1 兩組患者觀察指標比較

圖3 患者，男，45歲。左跟腱斷裂術(shù)后6個月，傷口滲液，周圍色素沉著，局部竇道形成，探查見縫線排異反應(yīng)，予以取出縫線結(jié)頭

3 討論

3.1 急性閉合性跟腱斷裂的治療方式選擇 急性閉合性跟腱斷裂的治療包括保守治療、開放性手術(shù)治療和微創(chuàng)手術(shù)治療。在選擇保守治療和手術(shù)治療方面有爭議，Jiang等[5]認為保守治療與手術(shù)治療臨床結(jié)果相似，但可以避免許多手術(shù)的并發(fā)癥。但目前更多學(xué)者支持手術(shù)治療，臨床研究認為手術(shù)治療可明顯降低跟腱再次斷裂發(fā)生率[6-7]。尤其對運動員或平時運動需求量多的人群更是推薦手術(shù)治療。

傳統(tǒng)的開放性手術(shù)可以完整地暴露跟腱斷端，解剖清晰，縫合確切，腓腸神經(jīng)損傷概率低，但其術(shù)后傷口感染、皮膚壞死、跟腱粘連的風(fēng)險相對較高，對患者術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量影響較大[8]。本組患者開放手術(shù)后也出現(xiàn)了2例傷口局部感染延遲愈合的情況。微創(chuàng)術(shù)式的研究和應(yīng)用越來越受到關(guān)注，循證醫(yī)學(xué)研究表明微創(chuàng)手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)有再斷裂概率低和傷口并發(fā)癥少的優(yōu)勢[9]。近年來以Achillon技術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)獲得了廣泛的臨床應(yīng)用，但其器械材料費相對較為昂貴，增加了醫(yī)療費用負擔(dān)，也難以在基層醫(yī)院進一步推廣。Kupcha等[4]首次提出卵圓鉗輔助穿針法，Ngai等[10]發(fā)展并報道了這一技術(shù)的應(yīng)用，其優(yōu)點在于縫合操作原理與Achillon相似，但其利用了現(xiàn)有的手術(shù)器械，操作更加簡便且不增加額外的耗材費用。該技術(shù)近幾年在國內(nèi)也開始嘗試應(yīng)用，取得了良好的臨床效果[11-12]。

3.2 卵圓鉗穿針微創(chuàng)縫合技術(shù)的生物力學(xué)特征和并發(fā)癥分析 卵圓鉗穿針微創(chuàng)縫合技術(shù)與Achillon法相同，都是3根橫向縫線打結(jié)。Clanton等[13]在尸體上對開放改良Kessler法、Krackow法縫合和Achillon法縫合進行了生物力學(xué)試驗，發(fā)現(xiàn)在載荷上微創(chuàng)與開放縫合無明顯差別，但前者在相同載荷下斷端被拉長間隙最小，證實微創(chuàng)縫合的力學(xué)可靠性。Longo等[14]通過冷凍羊跟腱試驗，證實了三線橫向縫合法和改良Griffith's法的三線交叉縫合打結(jié)在生物力學(xué)強度上無明顯差異。

在并發(fā)癥方面，目前認為微創(chuàng)手術(shù)發(fā)生風(fēng)險最高的是腓腸神經(jīng)損傷，據(jù)文獻統(tǒng)計最高達18%[15]，而開放縫合術(shù)為2%～3%[16]。本研究兩組患者均未發(fā)生腓腸神經(jīng)損傷，一是考慮和樣本量不足有關(guān)；二是在微創(chuàng)手術(shù)操作中，筆者在跟腱斷端切開2～2.5cm左右的切口，有些情況下能夠解剖出部分長度的腓腸神經(jīng)并可判斷其大致走行以避免損傷。在卵圓鉗穿針微創(chuàng)縫合技術(shù)后跟腱再次斷裂方面，王旭等[11]報道97例患者中出現(xiàn)了4例，而楊明等[17]報道19例患者無一例發(fā)生再次斷裂。本研究兩組患者各有1例術(shù)后發(fā)生再次斷裂，微創(chuàng)組1例患者于術(shù)后3個月時再次嘗試打籃球后斷裂，開放組1例患者于術(shù)后2個月時再次摔倒后斷裂，因2例患者再次斷裂均發(fā)生在術(shù)后12周內(nèi)且有明確外傷或不當(dāng)運動史，不考慮與縫合強度有關(guān)。開放組1例患者發(fā)生局部縫線排異反應(yīng)，切口慢性滲液，于術(shù)后6個月確認跟腱愈合牢固后再次手術(shù)拆除不可吸收線，后傷口好轉(zhuǎn)愈合。3.3 治療注意事項 經(jīng)臨床實踐，筆者認為在卵圓鉗穿針微創(chuàng)縫合跟腱時應(yīng)注意以下幾點：（1）輔助小切口需開在跟腱斷端凹陷處，且為橫形切口以利于卵圓鉗插入及在直視下進行吻合打結(jié)，橫形切口較短，不影響術(shù)后傷口愈合。（2）卵圓鉗插入時，盡可能使其在腱周和跟腱之間滑動，以免縫住腱周膜影響后期跟腱的收縮活動；盡量減少來回反復(fù)插的次數(shù)，避免繼發(fā)性腱周組織損傷和腓腸神經(jīng)激惹。（3）縫線一般為3對，基礎(chǔ)實驗證實3對縫線強度已能滿足臨床愈合需求，不宜過多，且線結(jié)盡量置于跟腱前方，避免線結(jié)過多過大刺激皮膚引起異物反應(yīng)或切口不愈合。（4）術(shù)后用兩卷繃帶輕壓在跟腱兩側(cè)，塑形跟腱并能增加兩斷端的接觸面。

綜上所述，筆者認為，與常規(guī)切開縫合技術(shù)相比，卵圓鉗穿針微創(chuàng)縫合技術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂操作簡便，創(chuàng)傷更小，費用低，并發(fā)癥較少，能取得良好的臨床效果。本研究不足之處為病例數(shù)仍較少，且為回顧性對照研究，需待后期進一步大樣本前瞻性隨訪研究。