“致命”芬太尼：讓美國如臨大敵

盧杉

近日，在布宜諾斯艾利斯舉行的G20峰會上舉行了中美兩國元首的“習特會”，之后在白宮發表的聲明中將“芬太尼”列為其第一項，引發輿論關注。在白宮官方網站首頁上，“阿片類藥物危機”與經濟、國家安全、預算和移民并列在首行最顯眼處。芬太尼藥物家族究竟為何讓美國如臨大敵？

與嗎啡、海洛因有所不同，芬太尼（ Fentanyl）是一種強效阿片類止痛劑，起效迅速、作用時間極短，一般認為芬太尼比嗎啡效力高50至100倍，歐洲毒品和毒癮監測中心認為其效力至少是嗎啡的80倍。

“芬太尼是作為藥品研制出來的，作為基藥，芬太尼注射液可用于復合全身麻醉、神經安定鎮痛麻醉、心血管‘快通道麻醉、門診/日間手術麻醉、術后鎮痛等，而且與嗎啡比較，具有效價高、不良反應少的特點。”2018年12月4日，丁香醫生平臺入駐醫師、上海市兒童醫院藥劑科副主任藥師黃建權對記者介紹，由于其強效，往往容易導致過量致死，“芬太尼與海洛因等常見的合成毒品一樣，產量可以人為控制，但危害性遠比天然毒品的鴉片和大麻等隱藏得更深、更不可預測。”

一份美國移民和海關執法局（ICE）報告稱，美國緝毒局（DEA）估計，一公斤芬太尼可產生100萬至150萬個藥丸劑量單位。美國疾病控制中心估計，2016年美國超過2萬起死亡由芬太尼及類似物吸食過量導致。

好藥品or壞毒品？

揚森制藥公司創始人保羅·揚森在1960年首次合成了芬太尼，之后其研發團隊陸續合成了許多芬太尼家族藥物，包括舒芬太尼和阿芬太尼。

1990年代中期，芬太尼貼片先被用做安寧緩和醫療藥物。接下來的十年，出現芬太尼棒棒糖、溶解片劑和舌下噴劑等形態。目前使用方式包括靜脈注射、透皮貼劑、口含片等。截至2012年，芬太尼是醫學中使用最廣泛的合成阿片類藥物。2013年，全球共使用了1700公斤芬太尼。

目前批準用于藥物用途的三種芬太尼類似物為舒芬太尼、阿芬太尼和瑞芬太尼;另一種類似物卡芬太尼的效力比嗎啡強約1萬倍，僅用于大型動物靜脈使用，未批準用于人體的醫療用途。

聯合國麻醉品管制局《麻醉藥品2017》報告稱，2000-2010年間，全球芬太尼產量迅速增長，2010年達到創紀錄的4.2噸，2014年降至2.0噸.2015年增加至3.1噸，2016年減少至2.3噸。

2016年，美國是芬太尼的主要制造國（占34.8%）;其次是比利時（24.5%）、德國（19.5%）和南非（15.2%）。主要出口國是德國（34.2%）、美國（23.7%）、比利時（22.6%）和英國（9.2%）。德國也是2016年芬太尼的主要進口國（全球總量為505.2千克，占38%），其次是英國和西班牙（均為100千克，即7.6%）。

自2006年以來，芬太尼的全球消費量在1.2至1.8噸之間波動。2016年消費量為1.4噸，低于2015年的1.6噸。報告認為，制造和消費量的減少可能反映了對濫用芬太尼或芬太尼類物質（主要是在北美）導致過量死亡人數增加的擔憂。

與此同時，由于芬太尼也被用作娛樂性用藥，導致2000年至2017年數以萬計的藥物過量死亡案例。

聯合國毒品和犯罪問題辦公室（INCB）稱，在1970年代和80年代，含有芬太尼及其類似物的產品出現在非法藥物市場上，2009年以來，歐洲藥物市場上查明了25種新阿片，包括18種芬太尼類物質。

制造和監管博弈

2017年3月6日，INCB發布報告稱，目前過量服用芬太尼可能是海洛因的兩倍，且執法面臨復雜的市場，阿片類藥物的合法銷售與非法地下供應交織在一起，INCB公共事務主任Jean -Luc Lemahieu認為，“應該更加著眼于不斷變化的制造、販運和營銷模式并建議適當的政策措施。”

由于芬太尼及其類似物極易被濫用，1964年，芬太尼被列為國際管制物質，隨后幾十年中，芬太尼衍生物舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等其他尚未開發成藥物的幾種類似物也陸續加入管制名單。2018年3月，麻醉藥品委員會在第61屆會議上增加了六種麻醉藥品，包括丙烯酰芬太尼、卡芬太尼等。

但在制售市場上，非法合成阿片類藥物高度多樣化，并且通常是針對特定地區的產品，遠遠快過監管和執法的速度，要管控“芬太尼藥物家族”難點頗多。

一是芬太尼及其類似物易于合成，所需的化學品和設備也容易獲得，用DEA的說法，可網上購買，也不需要復雜的實驗室技能，這有利于小型藥物販運組織走私并小規模生產，導致新型結構化學品源源不斷地出現，秘密制造層出不窮。

二是由于其極端的效力，芬太尼及其類似物通常以微量存在于產品中，無論是藥物、非法制造的材料還是與海洛因混合，讓法醫在檢測這些物質時極具挑戰性，并可能導致低報出現頻率。

三是它們通常以海洛因或處方藥為幌子出售，加劇了過量服用和相關死亡的風險.如何判定其致癮性等問題.也讓這類新精神活性物質成為中國和其他國家在管制和執法時的新難題。

根據INCB2017年發布的《芬太尼及其類似物的50年》報告，從注射藥物產品中提取的芬太尼是澳大利亞和德國非醫用芬太尼的主要形式：在北美洲，含有芬太尼藥物的海洛因在1970年代開始出現在非法藥物市場上，名為“中國白”，非法制造的芬太尼經常與白色粉末海洛因混合出售。

2017年10月17日，美國ICE公布了一起芬太尼非法分銷案件，兩名中國公民及其北美販運者和經銷商被控通過網站制造和分銷多種芬太尼及其類似物。

這是當前芬太尼監管的另一個縮影，即互聯網和新型非法藥物的結合。

黃建權表示，芬太尼在中國屬于麻醉藥品，這類特殊管理藥品，在采購、開具、調配和使用上有嚴格的流程。“為了防止濫用造成社會危害，接觸此類藥品的醫生、藥師和護士等均經過麻醉藥品和精神藥品使用知識和規范化管理培訓，只有取得處方權和調劑資格的醫務人員才能為患者開具、調配和使用該類藥品，而且一旦發生麻醉藥品流失，公安機關會馬上介入調查。”

2017年3月1日，中國將四種芬太尼類物質（卡芬太尼、呋喃芬太尼、戊酰芬太尼和丙烯酰芬太尼）列入《非藥用麻醉藥品和精神藥物管制清單》。

環球律師事務所合伙人范可對記者表示，新精神活性物質更新速度很快，只需要對現有毒品分子式的位置進行微小的變化，就可以開發出新的化合物，而中國的《刑法》和人大禁毒的決定，以及麻醉品和精神藥物相關管理辦法，都采用列舉法來管理，法律法規和管制目錄必然滯后于新型毒品問世的速度;新精神活性物質的交易方式也很隱蔽。研發、生產、銷售、消費的鏈條空前國際化，需要國際合作共同打擊，但各國立法不均衡，可能導致執法合作障礙。

中國國家禁毒辦的報告稱，目前有報道的芬太尼類新精神活性物質約60余種，我國已列管了卡芬太尼、呋喃芬太尼等23種，涵蓋國際禁毒公約管制的全部芬太尼類物質。2016年，中國國家毒品實驗室在各地送檢的樣品中共檢出1529份新精神活性物質，主要為卡西酮類、合成大麻素類和芬太尼類物質。不法分子為規避管制，通過修改化學結構，不斷創造新類型的新精神活性物質，有的不法分子向國外客戶推薦新研制的類似結構替代品。中國國家毒品實驗室也在各地送檢的樣品中發現未管制的類似物質。

“目前像這類實驗室合成類的藥物其實很難做到超前監管，比如毒品像海洛因比較容易識別和監管，但芬太尼類可以不斷修改化學結構，加一個基或基團，變成另一個化合物。”一位法醫學專家對記者表示，“或者運到目的地后，再通過化學反應把它還原回來，經過修改之后成癮性更大、隱蔽性更強。”