剖宮產婦女術中放置宮內節育器及時避孕的可行性及其危險因素分析

熊莉芳 謝琴 李景環

【摘要】 目的：探討剖宮產婦女術中放置宮內節育器（IUD）及時避孕的可行性及其危險因素分析。方法：選取2017年1月-2018年1月在本院行剖宮產的婦女80例，依據是否在術中放置IUD分為對照組（n=25）與研究組（n=55），對照組未在術中放置IUD，研究組在剖宮產術中放置IUD。觀察兩組在住院期間的24 h平均陰道出血量、惡露持續時長及產褥感染發生情況;比較兩組產后隨訪期間發生意外妊娠的情況;觀察研究組在隨訪期間的不良反應發生情況;分析影響研究組發生不良停用的相關危險因素。結果：兩組的24 h平均陰道出血量、惡露持續時長及產褥感染發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;隨訪期間，研究組意外妊娠率3.6%（2/55）明顯低于對照組的36.0%（9/25），差異有統計學意義（字2=4.594，P<0.05）;研究組在隨訪期間未出現IUD脫落的現象;有4例（7.3%）將IUD取出，全部因癥取出，包括腰腹痛2例，經量過多、經期延長2例。logistic回歸分析結果提示，患者年齡、子宮位置及勞動強度是影響IUD發生不良停用的獨立危險因素（P<0.05）。結論：在剖宮產術中放置IUD安全性高，避孕效果確切;患者年齡、子宮位置及勞動強度是影響宮內節育器發生不良停用的獨立危險因素。

【關鍵詞】 剖宮產; 宮內節育器; 避孕; 危險因素

【Abstract】 Objective：To explore the feasibility and risk factors of timely contraception by placeing intrauterine device（IUD）during cesarean section for women.Method：80 women underwent cesarean section in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected and divided into control group（n=25）and research group（n=55）according to whether or not IUD was placed during the operation.The control group was not placed intraoperative IUD，while the research group was placed IUD during the cesarean section.24 h average amount of vaginal bleeding，duration of lochia and the incidence of puerperal infection of hospitalization in the two groups were observed.The occurrence of unexpected pregnancy during postpartum follow-up in the two groups were compared.The adverse reactions of the research group during the follow-up period were observed.The risk factors of adverse discontinuation in the research group were analyzed.Result：There were no significant difference in 24 h average vaginal bleeding volume，duration of lochia and incidence of puerperal infection between the two groups（P>0.05）.During follow-up，the rate of unexpected pregnancy in the research group was 3.6%（2/55）significantly lower than 36.0%（9/25）in the control group，the difference was statistically significant（字2=4.594，P<0.05）.The research group during the follow-up period was without IUD detachment.There were 4 cases（7.3%）with IUD removed，all of them were due to symptoms，including 2 cases of lumbago and abdominal pain，2 cases of excessive menstruation and prolonged menstruation.Logistic regression analysis showed that age，uterine position and labor intensity were independent risk factors for the occurrence of adverse cessation of IUD（P<0.05）.Conclusion：IUD placement during cesarean section is safe and effective，age，uterine position and labor intensity are independent risk factors for the occurrence of adverse cessation of intrauterine devices.

【Key words】 Cesarean section; IUD; Contraception; Risk factors

First-authors address：Luohu District Maternal and Child Health Care Hospital，Shenzhen 518000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.17.030

隨著臨床中剖宮產率的逐年升高及國家在生育政策方面的不斷調整，使得臨床中瘢痕子宮比例也不斷增加[1]。瘢痕子宮如果不能進行有效避孕，十分容易出現瘢痕子宮妊娠的現象。這種妊娠方式易導致女性在妊娠過程中出現胎盤植入，情況嚴重的甚至會導致子宮破裂，切除子宮，使得婦女徹底喪失生育能力。吉娜宮內節育器（IUD）是專門為手術過程中即時放置而特別設計的一種節育器，在剖宮產手術過程中放置IUD，能夠使婦女得到高效、長期且安全的避孕保護，到目前為止，依然是我國臨床相關節育措施中最常用的一種節育方式[2-3]。相關實踐研究證實，在成功置入IUD之后會出現各種不良反應，對育齡婦女的身心健康產生嚴重危害，對IUD的正常使用產生影響[4]。為探討分析剖宮產術中放置IUD及時避孕的可行性及其危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年1月在本院行剖宮產的婦女80例。納入標準：（1）正常宮內妊娠者，足月，且合并剖宮產指征。（2）妊娠期未出現妊娠期疾病合并癥。（3）未合并含銅宮內節育器使用禁忌證。（4）在生產前或生產時未出現潛在出血或感染風險。（5）能夠接受術后隨訪。排除標準：（1）宮內雙胎。（2）羊水過多。將自愿在剖宮產手術過程中放置宮內節育器的55例產婦作為研究組。根據其意愿未在剖宮產手術過程中放置宮內節育器的25例產婦作為對照組。孕婦及家屬知情同意且簽署知情同意書，本研究已經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組均常規行剖宮產手術，對照組產婦根據其意愿未在剖宮產手術過程中放置吉娜宮內節育器，胎盤娩出后，常規縫合切口。研究組宮內節育器置入，與對照組產婦一樣在子宮下段行常規橫切口，娩出胎兒后，給予子宮注射20 U的縮宮素，對產婦宮腔使用0.9%氯化鈉溶液紗墊進行擦洗[4]。從剖宮產腹部切口暴露子宮，提前準備好消毒滅菌的宮內節育器（吉娜宮內節育器，天津和杰醫療器械有限公司），用放置器送至宮底：術者左手直接托住子宮底。右手握住放置器，引導放置器送至子宮底，從卡槽里松開尾絲，左手繼續壓住子宮底，右手拇指按下按鈕，慢慢地推進推桿，可清晰地感覺到固定錐體進入子宮肌層，撤出放置器（輕輕將推桿和套管一起撤出）。此時可見兩根尾絲自子宮腔伸出，確認吉娜宮內節育器已固定，試牽尾絲，以確認固定錐已固定于子宮底肌壁，牽拉其中一根尾絲，使連接6個銅套的環形尾絲留在子宮腔，常規縫合切口[5]。

1.3 觀察指標與判定標準 觀察比較兩組在住院期間的24 h平均陰道出血量、惡露持續時長及產褥感染發生情況。24 h平均出血量使用稱重法來進行測量;觀察并記錄兩組的惡露持續時長;產褥感染診斷：4次/d給予產婦測量體溫，至少有2次超過38 ℃[6]。觀察兩組產后發生意外妊娠的情況。兩組均持續隨訪12個月，評估兩組的避孕效果。觀察研究組在隨訪期間的不良反應發生情況。包括脫落情況、續用情況、白帶增加、經期延長及腰腹疼痛。觀察分析影響研究組宮內節育器發生不良停用的相關危險因素。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，影響因素分析應用logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組25例，年齡25～39歲，平均（30.8±2.1）歲;妊娠37～40周，平均（38.9±0.2）周;妊娠次數1～4次，平均（2.1±1.0）次;經產婦11例，初產婦14例。研究組55例，年齡25～39歲，平均（31.1±2.5）歲;妊娠37～41周，平均（39.0±0.3）周;妊娠次數1～6次，平均（2.2±1.1）次;經產婦24例，初產婦31例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組24 h平均陰道出血量、惡露持續時長及產褥感染率比較 兩組24 h平均陰道出血量、惡露持續時長及產褥感染發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組產后發生意外妊娠情況比較 隨訪期間，研究組發生意外妊娠率為3.6%，明顯低于對照組的36.0%，差異有統計學意義（字2=4.594，P<0.05），見表2。

2.4 研究組在隨訪期間的不良反應發生情況 研究組未出現吉娜宮內節育器脫落的現象;有4例（7.3%）將吉娜宮內節育器取出，全部為因癥取出，包括腰腹痛2例，經量過多、經期延長2例。

2.5 影響研究組宮內節育器發生不良停用的相關危險因素 患者年齡、子宮位置及勞動強度是影響宮內節育器發生不良停用的獨立危險因素（P<0.05），見表3、4。

注：輕度勞動為8 h工作日平均耗能值為3.6×106 J/人，勞動時間率為61%，即凈勞動時間為293 min。中度勞動為8 h工作日平均耗能值為5.6×106 J/人，勞動時間率為67%，即凈勞動時間為322 min。重度勞動為8 h工作日平均耗能值為7.3×106 J/人，勞動時間率為73%，即凈勞動時間為350 min。

3 討論

隨著我國經濟的飛速發展，人們的生活水平也隨之不斷提高，臨床中的各項醫療技術也同樣顯著進步，如何有效地降低臨床中的重復流產率及人工流產率，是產科臨床最重要的研究內容及熱點之一[7]。孕產婦的分娩方式包括兩種，自然分娩及剖宮產;其中最佳的分娩方式就是自然分娩，但有部分產婦因為各種原因，導致不得不為其進行剖宮產。而剖宮產術后，不可避免地會在孕產婦身體上留下瘢痕，即臨床中所說的子宮瘢痕，子宮瘢痕的存在為產婦生產后的節育造成了許多問題[8]。常見的哺乳期避孕也同樣存在許多的局限性，對于某些不能堅持母乳親喂的產婦，哺乳并不能起到有效的避孕作用。導致意外妊娠發生的原因主要是沒有良好的掌握自控性短效避孕方法及對避孕的重視不夠。假如出現意外妊娠而又不得不終止時，剖宮產婦女要比自然分娩的婦女在流產過程中承擔更高的并發癥風險[9]。

宮內節育器因為可逆、經濟、簡便、安全及高效等諸多優點，一直以來都是臨床中推薦育齡婦女使用的避孕方法之一[10]。本研究結果提示，研究組發生意外妊娠率為3.6%，顯著低于對照組的36.0%（字2=4.594，P<0.05），充分說明了使用吉娜宮內節育器進行避孕的效果是比較理想、確切的。但普通節育器會導致孕產婦在使用過程中發生各種不良反應，比如：炎癥、移位、疼痛及異常出血等，這也是導致孕產婦中止使用吉娜節育器的常見原因[11]。本次研究結果提示，兩組在24 h平均陰道出血量、惡露持續時長及產褥感染發生率方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。此次手術中所使用的宮內節育器為吉娜IUD，其特點為可變性、固定性及無支架。而其最為顯著的一項優勢就是應用了可降解錐。在放置宮內節育器時，手術線附帶降解錐一起在產婦的子宮肌底植入，降解錐起固定作用;待置入后的3個月左右，產婦的子宮復舊，其子宮內的降解錐就會降解成為水和乳酸，并隨尿液排泄至體外[12]。此時，手術線的小結會在婦女的子宮底部達到固定的作用，將吉娜IUD懸吊在子宮腔內，盡可能地縮小其跟子宮內膜的相互接觸面，進而降低對婦女子宮壁的刺激，降低不良反應的發生風險。吉娜IUD能夠隨著子宮的屈曲度隨之進行變化，不會出現因為支架形態及大小與子宮腔不相符而對子宮產生刺激，引發子宮收縮;同時降低了子宮在置入節育器后發生排異反應的風險，減少疼痛及出血的發生[13]。

近年來，隨著臨床研究的不斷深入，結果指出，影響吉娜宮內節育器停用的風險因素多種多樣。本研究結果提示，患者年齡、子宮位置及勞動強度是影響吉娜宮內節育器發生不良停用的獨立危險因素（P<0.05）。年齡方面：產婦年齡<35歲時，發生宮內節育器停用的比例明顯更高，分析其原因或許為年輕婦女的子宮各項生命功能都相對來說更加活躍，同時對體內異物的反應也更加敏感，導致宮內節育器發生各種不良反應的風險也就隨之更高，最終導致其停用[14]。子宮位置方面：子宮位置靠后的發生宮內節育器停用的比例明顯更高，分析其原因可能為正常子宮的是位于機體的盆腔中央位置，因為由于宮骶韌帶及圓韌帶的支持作用，既往沒有生育史的婦女，其子宮正常的位置大部分都是前傾位。而生育之后的婦女，因為盆底起到支持作用的組織受損、炎癥粘連牽拉、剖宮產或自然分娩的損傷等相關原因，導致一部分產婦在分娩后子宮位置變為后位或者是水平位，且不會表現出具有特異性的臨床癥狀。子宮后位的婦女在置入宮內節育器時，會出現未放置至正常位置或放置困難而發生各種不良反應，嚴重的甚至出現子宮穿孔。勞動強度方面：勞動強度重的婦女發生宮內節育器停用的比例明顯更高，其原因可能為重度的體力勞動會導致婦女的腹部壓力顯示升高，會影響宮內節育器在子宮內的正常位置發生移位，甚至是脫落[15-17]。

綜上所述，在剖宮產術中放置吉娜宮內節育器（IUD）安全性高，避孕效果確切;患者年齡、子宮位置及勞動強度是影響宮內節育器發生不良停用的獨立危險因素。

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（收稿日期：2019-03-22） （本文編輯：田婧）