深圳珠海未成年人住院服務利用及少兒醫保補償情況分析

■ 谷佳偉 劉 笑 訾春艷 王一琳 麻若蒙 方鵬騫②

深圳、珠海市作為國家首批經濟特區并且廣東省作為城鎮居民基本醫療保險擴大首批試點省份，在未成年人醫療保險制度發展上起著引領作用。作者以深圳珠海為例，分析經濟特區未成年人住院費用及醫療保險補償的基本情況，發現問題，總結與推廣經驗，為建立、健全和完善我國少兒醫療保障制度，全方位保障未成年人的身心健康，減輕未成年人就醫負擔提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 數據來源

1.1.1 未成年人住院費用及醫保數據。以深圳市A醫院和珠海市B醫院為研究對象。通過醫院信息系統，調取2014-2016年的數據。納入標準：符合兩市少兒醫保條件，年齡在18周歲以下的未成年人。排除標準：由于經濟原因在病情還未穩定要求出院的患者和病案記錄不完整的患者。符合要求的病例共收集到4 464條，其中2014年病例數為954例，2015年病例數為1 260例，2016年病例數為2250例。

1.1.2 政策文件。通過查詢深圳和珠海兩政府相關網站以及在調研過程中與衛生行政部門、醫保管理部門、醫院等溝通后獲取該市少兒醫保方面的相關政策文件。

1.1.3 訪談數據。作者團隊在調研過程中與深圳珠海兩地衛生行政負責人、醫保管理部門負責人、醫院相關部門負責人、未成年人家長進行深入訪談。

1.2 研究方法

用Excel對數據進行整理，運用SPSS 22.0對數據進行處理分析。采用描述性方法對數據進行解讀，運用次均住院費用、日均住院費用、平均醫保報銷比、平均個人自負比、人均費用比系數等指標來觀察醫保補償效果和個人負擔情況。運用Kruskal-Wallis秩和檢驗不同年份、不同疾病種類與住院費用是否具有統計學差異，用Spearman秩相關檢驗住院天數與住院費用、醫保支付費用的關系。對訪談資料采用深度內容分析法。

2 結果

2.1 少兒醫?；颊咦≡悍绽煤唾M用情況

2014-2016年住院人次不斷增加，住院服務需求提高；2016年較2014年平均住院日增加7.3%；經Kruskal-Wallis秩和檢驗，不同年份住院費用存在差異（P＜0.05）。次均住院費用方面，2014-2016年呈現不斷增長趨勢，2016年較2014年增長近四分之一；日均住院費用方面，2016年日均住院費用達521.91元，上漲13.28%。詳見表1。

2.2 住院患者費用結構和總體醫保補償情況

費用結構方面，2016年較2014年藥占比下降了12.05%，檢驗檢查費占比3年都在30%以上，占總費用三分之一，呈平穩上漲趨勢。體現醫務人員技術價值的診療費比例始終處于較低狀態。2016年平均醫保報銷比例達到達80.69%，較2014上漲了6個百分點。平均個人支付比例2016年較2014年下降了5.95%，患者經濟負擔得到了有效控制。詳見表2。

2.3 不同疾病類別少兒醫療保險補償情況及人均費用比系數

按照國際疾病分類(ICD-10)標準，將調研地區未成年人的疾病構成分為呼吸系統疾病、肌肉骨骼系統疾病、消化系統疾病、傳染性疾病和其他類型疾病，考慮到新生兒生理和患病的的特殊性[1]，將新生兒疾病單列。經Kruskal-Wallis秩和檢驗，不同疾病類別住院費用存在顯著性差異（P＜0.05）。人均費用比系數=該系統疾病費用占總費用百分比/該系統疾病人次數占總人次數的百分比[2]。通過人均費用比系數比較，可觀察出各個疾病之間醫療費用差別和人均占用醫療費用的比數關系。本研究人均費用比系數較高的疾病是肌肉骨骼系統疾?。?014-2016數值分別為：1.94、1.93、2.81），傳染性疾病系數處于較低水平（2014-2016數值分別為：0.69、0.64、0.64）。

圖1顯示了不同疾病類別2014-2016年平均醫保報銷比例的變化情況。從總體趨勢來看，隨著年份增加，不同疾病類別的醫保報銷比例基本呈現上升趨勢，肌肉骨骼系統疾病除外。翻閱數據源發現，與其手術例數有關。隨著年份的增加，每一年度不同疾病醫保報銷比例差距逐漸較少，呈現利好趨勢。從2014年最高到最低報銷比例相差20個百分點，減少到2016年僅相差10個百分點。新生兒和傳染性疾病醫保報銷比例始終處于較低水平。

2.4 不同住院日少兒醫療保險補償情況

經Spearman秩相關檢驗，住院天數與住院費用存在正相關關系（r=0.78，P＜0.05），住院天數與醫保報銷費用也存在正相關關系（r=0.77，P＜0.05）。平均醫保報銷比例隨著年份增加與住院天數增加不斷提高，患者個人自負比例不斷較少。詳見表3。

3 討論

3.1 住院費用不斷上漲，費用結構不夠合理

總體來看，次均住院費用和日均住院費用均呈現不斷增長的趨勢。在就醫需求不斷增加的情況下，住院費用居高不下將給患者帶來較重的疾病經濟負擔，同時也給醫?；鸬目沙掷m發展帶來壓力。這可能與支付方式改革推進不夠，支付標準和考核制度還不夠健全等相關。本研究顯示藥占比呈現下降趨勢，檢驗檢查占總費用比例不斷上升。可能由于藥占比不斷下降，醫院通過增加檢驗檢查來提升收入。另外診療等技術性收費遠低于藥品費、檢驗檢查費所占比例，體現醫療勞動價值的技術服務定價偏低，這可能與現行醫療服務定價政策不合理有關。

表1 少兒醫?；颊咦≡悍绽煤唾M用情況

表2 住院患者費用結構和總體醫保補償情況

圖1 2014-2016不同疾病類別平均醫保報銷比例

表3 調研地區不同住院日少兒醫療保險補償情況

3.2 醫保補償比不斷上升，但報銷比例與政策有差距

隨著醫保支付方式不斷改革，少兒醫保制度不斷更新與完善，醫保補償比逐年增加，個人自負比不斷減少。這在一定程度上減輕了住院患者的經濟負擔，少兒醫保制度呈現利好趨勢。但實際報銷比例與政策文件規定還有一定差距。如深圳市基本醫療保險二檔的支付標準為參保少兒及大學生住院發生的基本醫療費用和地方補充醫療費用起付線以上部分，由醫療保險基金支付90%[3-4]。然而3年最高的醫保支付比例為2016年的80%，與政策規定有一定差距。

3.3 新生兒醫保報銷比有待提高

從住院費用和醫保報銷來看，不同疾病住院費用和醫保報銷比例差別較大，可能是因為不同疾病由于其自身的病理特點，導致診斷檢查治療的特殊性。當前醫保支付方式改革下不同病種未保持同步，且次均定額、總額標準未同步調整。新生兒醫保支付比例最低。新生兒組織、器官發育不成熟，救治成本高，很多費用不在醫保補償范圍內。積極開展圍生期的健康宣傳教育和產前檢查工作，對減少新生兒疾病發生至關重要。

3.4 平均住院日較長，醫療服務效率亟待提升

平均住院日是住院總費用的主要影響因素[5]。2014-2016年調研人群的平均住院日不降反增，住院日越長，導致次均住院費用不斷上漲，醫保補償費用和個人自負費用持續增加，給少兒醫?；饚韷毫?，個人帶來沉重的經濟負擔。因此，在保證醫療質量的前提下，不斷縮短平均住院日，提高醫療服務效率，對個人、醫保費用管理機構和醫院都有很大助益。

4 降低未成年人醫療費用和完善少兒醫保制度的具體策略

4.1 優化醫療費用結構，提高醫院精細化管理水平

第一，要優化醫療費用結構。應該通過加強藥品生產與流通環節的成本控制等措施，從而降低藥品費用。增加醫事服務費占比，提升醫務人員工作積極性，促進醫療費用結構持續優化。第二，遵循“醫?？芍Ц?、醫院可運行及患者可承擔”原則[6]，根據不同醫院等級、不同地區經濟狀況、不同服務項目及時合理地調整醫療服務價格，控制醫療費用不合理上漲。不斷加強醫院內部精細化管理，深化臨床路徑管理工作，優化服務流程，降低服務成本，提高服務效率。

4.2 深化醫保支付方式改革，提高少兒醫保補償水平

第一，深化醫保支付方式改革，有效整合醫保支付體系與衛生服務體系，落實和完善少兒醫療保險制度和管理體制。探索以按病種付費等混合式醫療保險支付方式，促進各項醫療保險制度之間的有效銜接。第二，制定、完善未成年人單病種付費方式，擴大單病種付費適用范圍，提高醫保補償比例，對未成年人常見疾病如呼吸系統疾病為重點，加強臨床路徑管理，杜絕如診斷升級等虛假診斷行為[7]。第三，簡化少兒醫保審批條件，擴大新生兒疾病補償范圍，提高新生兒補償比例，減輕新生兒家庭就醫負擔，緩解醫療需求與醫保支付體系的矛盾。

4.3 縮短平均住院日，助推醫療服務效率與質量同行

第一，以價值型醫療理念為導向[8]，對于兒科常見病和多發病開展日間手術，不斷提升醫療服務效率和引導就醫流程更加科學與合理。第二，明確把平均住院日的長短納入到不同科室、不同病區和醫護人員的績效考核方案中，并與優秀科室考核結果和醫務人員薪資水平掛鉤。根據不同疾病的特性和科室間差異，分時段、分標準進行評估，減少無效住院日，健全醫療質量管理考核和評價體系[9]，使患者獲得高效率、高質量的醫療服務。第三，兒科醫聯體具有良好的發展潛力[10]，加強醫聯體內各級各類醫療衛生機構的互聯互通與交流合作，充分利用不同性質和不同等級衛生機構的定位和特色，優勢互補。

4.4 加強健康意識,深化預防為主理念

第一，從患者角度，主動培養未成年人自身的健康素養，養成健康行為習慣，堅持健康的生活方式，定期健康檢查，科學體育鍛煉，做好疾病早發現、早診斷、早治療，助推未成年人健康水平提升。第二，從醫生角度，各級醫療機構，多到社區、學校加強對未成年人的健康教育。醫生在看病時應開具雙處方，包括治療處方和健康處方。傳統的體檢部門、各臨床科室要開展關于防病和健康管理知識的教育講座，深化預防為主的概念，降低患病率。