醫聯體研究現狀分析

■ 春 蘭 劉智勇

原《國家衛生計生委關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》中對醫聯體的定義為：由不同級別、類別醫療機構之間，通過縱向或橫向醫療資源整合所形成的醫療機構聯合組織。目前國內醫聯體主要實踐模式：（1）以資產為紐帶的緊密型聯合體，（2）由核心醫院托管成員單位的半緊密型醫聯體，（3）以技術為紐帶的松散型醫聯體[1]。松散型醫聯體如南京鼓樓醫院集團，緊密型醫聯體如大慶油田總醫院集團，半緊密型醫聯體如上海瑞金醫院集團[2]。2017年出臺的《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》中明確指出：“醫聯體要以資源共享和人才下沉為導向，在醫聯體內的各個組織之間要利益共同、責任共同、發展共同，形成一個責、權、利明晰的區域協同服務模式”。國務院辦公廳于2017年印發“關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見”中提出，各地應該因地制宜地加快推進醫聯體建設。醫聯體改革是引導優質醫療資源有效下沉的重要舉措，是推動建立合理有序分級診療模式的重要內容，是被政策制定者共識為分級診療制度建設的重要突破口，因此成為各方關注的焦點。但在構建醫聯體的過程中有很多環節及相關政策有待進一步完善，這些都是學者重點研究問題。作者試圖通過共詞分析方法，借助社會網絡分析方法，對國內醫聯體的研究主題進行梳理和分析，以期為我國醫聯體的研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本文所選用的數據來源于CNKI及萬方數據庫，以“醫聯體”和“醫療聯合體”為主題檢索字段，使用高級檢索方法檢索“醫聯體‘或含’醫療聯合體”，時間不限，并且去除非學術文獻。結果，CNKI數據庫一共檢索出2922篇文獻，萬方數據庫一共檢索出2065篇文獻。利用NoteExpress對文獻進行去重，并且根據標題及摘要去除明顯不相關的文獻，一共得到3488篇相關文獻。利用SATI軟件抽取關鍵詞并進行頻次統計，國內醫聯體研究的3488篇文獻共含6469個關鍵詞。在頻次統計過程中，為了最大限度消除人為定性因素的影響，體現和反映作者群體對特定關鍵詞的共識度，對于關鍵詞并沒有進行刪減或對同義相似詞的詞頻進行合并等操作[3]。本文提取頻次在29以上的高頻詞，共提取出64個高頻詞，并且對每個高頻詞進行頻數統計（表1）。這64個高頻關鍵詞基本代表了目前學者對醫聯體研究的主流思想以及研究趨勢。

1.2 研究方法

本文運用文獻題錄信息統計分析工具（statistical analysis toolkit for informetrics，SATI），在對檢索到的3 488篇文獻題錄信息處理后，利用軟件提供的一般計量分析方法、共詞分析等數據分析方法，對高頻關鍵詞進行字段抽取、頻次統計后獲得64×64的共詞矩陣（表2）。最后將已得出的高頻詞共詞矩陣導入到UCINET中進行社會網絡分析，通過節點中心度等定量數據更直觀地探尋近年來學者對醫聯體的研究趨勢。

2 社會網絡分析

“社會網絡”指的是社會行動者及其間關系的集合。一個社會網絡是由多個節點和各節點之間的連線組成的[4]。社會網絡分析目前已經成為一種較為成熟的研究社會問題及過程的方法，通過其可視化結果可以揭示所研究內容的研究主題的結構變化[5]。從社會網絡視角來看，關鍵詞可被認定為關系網絡中的節點，其共現現象是由節點與節點之間存在直接聯系來體現。在關鍵詞網絡中，由于關鍵詞之間不一定存在共現關系，而且關鍵詞共現會產生不同的頻次，每個節點在網絡中都處于不同的地位，如核心地位、邊緣地位等，與之對應的，不同的節點也承擔著不同的角色[6]。將已構建的高頻關鍵詞共詞矩陣（表2）導入UCINET中，進行社會網絡分析，得到相應的關鍵詞網絡圖譜，如圖1所示。

圖1中，共有64個節點，其中 “雙向轉診”“醫療機構”“醫改”“分級診療”“醫療資源”等節點位于圖形的核心位置，并且整個網絡中心位置節點與周圍節點之間存在著較為密集的連線，表明這些核心關鍵詞是目前醫聯體的主要研究對象。從節點之間連線的密集程度不難看出，對醫聯體的研究重點逐漸從分級診療、雙向轉診等體系的研究和對上級醫療機構的研究轉向對基層醫療衛生服務機制、醫務人員、患者及政府的研究。

2.1 點度中心性分析

通過中心度檢測可以測量出整體中的重要節點，比較每個節點的中心度，數值越大則其在網絡中具有較高的影響力或起到連接其他節點的樞紐作用。社會網絡分析法常用點度中心度指標衡量各個節點在網絡中的地位[7]。從表3可以看出，“分級診療”的中心度為最大，為831，與其他節點的中心度差距較大，并且遠高于該網絡的平均節點中心度155.219，所以分級診療這個節點處于整個網絡的核心地位。

分級診療是指患者按照疾病的輕重緩急程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療[8]，形成“小病在社區、大病到醫院、康復回社區”的醫療衛生服務格局。分級診療的內涵總結起來就是基層首診、雙向轉診、急慢病分治和上下聯動，這樣對于實現醫療資源有效利用有著重大的意義[9]。分級診療制度也是五項基本醫療衛生制度之首，對于調整和優化衛生資源布局，提高醫療資源配置和使用效率，緩解“看病難、看病貴”問題和改善醫療服務具有重要意義。國務院辦公廳印發的《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》中指出，構建醫聯體是推進分級診療制度的重大舉措。《意見》提出全面推進醫聯體建設，促進醫療資源上下貫通，帶動提升基層服務能力，推動落實家庭醫生簽約服務，將最終聚焦于分級診療制度。可以看出，醫聯體是構建分級診療體系的一種有效方法，全面建設上下聯動的醫聯體就可以在醫聯體內構建良好的分級診療模式。

表1 醫聯體相關高頻關鍵詞詞頻數統計

表2 醫聯體相關高頻關鍵詞共詞矩陣（部分）

圖1 醫聯體相關高頻關鍵詞網絡圖譜

2.2 中介中心性測度分析

中介中心性是為了衡量一個人是否占據在其他兩人聯絡的中介位置。在本文中通過網絡的中介性測定分析出重要介質節點，以用來聯系不同區域的研究熱點。基于UCINET得出如表4所示的中介中心性數據。

整個網絡的中介性為1.98%，平均中介中心度為12.906，超過平均中介中心度的節點包括“雙向轉診”“分級診療”“公立醫院”“醫療資源”“醫療機構”“醫改”“醫療衛生機構”“鄉鎮衛生院”等25個關鍵詞。同點度中心度分析結果相似，“雙向轉診”“分級診療”節點的中介中心性明顯高于其他節點的中介中心性，在網絡中起到重要介質的作用。導致網絡中介性偏低的原因可能是處于網絡邊緣的節點之間沒有連接的關系。構建醫聯體需要不同部門及各類人員之間有效的合作，包括醫保部門、政府機構、不同等級的醫院、醫療集團、患者、醫療決策人員等。現階段學者研究的重點主要是醫聯體內各個部門之間的協調機制研究，對患者、臨床診療、政策、醫療集團等關注度較少，這與中心度分析結果一致。

表3 點度中心度檢測部分數據

表4 中介中心性檢測部分數據

3 結論

在社會網絡分析以及網絡密度分析之后，根據圖1節點之間連線的密集程度，醫聯體研究在邏輯上可以分為3個熱點研究領域：醫聯體內分級診療體系研究，其中包括對各級醫療服務機構以及醫療資源整合的研究；針對醫聯體內醫務人員及患者的研究；醫聯體內政策體系的研究，其中包括對政府主管部門與醫聯體之間關系以及相關政策研究。從研究趨勢來看，自醫聯體概念出現以來，學者對其進行了不斷地探索研究，經歷了醫聯體的組建、探索、政策框架確立3個階段。通過對收集的醫聯體相關文獻的閱讀，發現學術界目前的研究主要集中于醫聯體作為衛生服務整合的組織形式所涉及的健康服務整合理論[10-13]、概念內涵[14-16]、合作形式、協同機制[17-19]、方案實踐總結[20-21]等方面。然而依舊存在許多問題研究不足的情況，從對高頻關鍵詞分析可以看出，64個高頻關鍵詞中沒有績效相關的關鍵詞，這表明學者針對醫聯體內績效體系方面研究不足，績效評價體系研究還不處于醫聯體研究的核心地位。有學者指出，醫聯體內缺少合理有效的績效管理體系會導致醫聯體很多措施不到位，工作人員積極性不高，建立績效評價體系對醫聯體運行情況進行有效評估，可以科學指導醫聯體開展工作，激發醫務人員積極性，為管理部門更好地了解醫聯體現狀和推進相關工作提供依據[22]。可見構建科學有效的績效評價體系，改善醫務人員績效薪酬制度，調整醫療機構、醫務人員收入結構是目前醫聯體建設中的重中之重。在今后的研究中，學者可以從醫聯體內績效管理、績效影響指標、績效評價機制、薪酬管理等因素入手進行研究。