全腹腔鏡全胃切除術兩種食管空腸吻合方式的比較

陳海飛 錢 旭 張 易 張蓬波 張秀忠 張 沖 龔 帥 任澤強

胃癌是全球常見的惡性腫瘤，預后相對較差，嚴重威脅人類健康。根據國際癌癥研究機構的統計數據，超過70%的胃癌新發病例發生在發展中國家，50%的病例發生在亞洲東部，主要集中在中國[1]。中國胃癌發病例數和死亡例數分別占全球胃癌發病和死亡的42.6%和45.0%，在全球183 個國家中位于發生率第5位、病死率第6位[1]。我國是胃癌高發國家，發病和死亡例數均約占世界的 50%，疾病負擔嚴重，是癌癥防治的重點。目前，以手術為基礎的綜合治療仍然是治療胃癌的主要方法。近年來，胃癌的發病模式正悄然發生改變。在歐美等西方國家，遠端胃癌的發生率有所降低，而近端胃癌，尤其是食管胃結合部癌(AEG)的發生率有所上升[2～4]。同樣，也有研究表明，近端胃癌在中國的發生率也有所上升[5]。全胃切除術比例也隨之逐年增加。

腹腔鏡輔助胃切除術自20世紀末由Kitano首次報道后，經過數十年的臨床應用證明其在全胃切除術上的應用是可行的、安全的，并得到臨床的廣泛認可[6]。但消化道重建一直是腹腔鏡全胃切除術的難點[7，8]。由于食管空腸Roux-en-Y吻合術并發癥少，操作相對簡單，反流癥狀少，術后可維持較好的營養狀態和理想體質量, 因此成為腹腔鏡全胃切除術后消化道重建采用最多的方式[9]。全胃切除術后 Roux-en-Y 吻合包括食管-空腸吻合和空腸-空腸吻合兩個環節，無論采用哪一種方式，空腸-空腸吻合都比較容易完成，而食管-空腸吻合則相對比較復雜。 食管-空腸吻合是消化道重建的難點。目前常用的全胃切除術后食管-空腸吻合方法包括: OrvilTM法,荷包縫合法,反穿刺法,功能性端端吻合(function of end to end anastomosis，FETE)、Overlap 吻合、π 型吻合和手工縫合法[10]。本研究對食管-空腸吻合方法中的FETE和OrvilTM吻合兩種方法進行比較，為臨床選擇提供參考，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料:筆者醫院2017年1月～2018年6月行全腹腔鏡全胃切除術患者，根據消化道重建方式分為兩組，采用FETE吻合法的46例為FETE組，年齡36～65歲；OrvilTM吻合的35例為OrvilTM組，年齡35～68歲；兩組患者性別、病理類型、病理分期構成、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.OrvilTM組方法：(1)全胃切除和淋巴結清掃：患者均采用氣管插管全身麻醉后，取頭高足低仰臥分腿位，采用腹腔鏡4孔法操作，常規穿刺建立氣腹，分別于臍部、左側鎖骨中線臍上1～3cm、左側鎖骨中線臍上1～3cm處戳孔置入10mm套管作為觀察孔、主操作孔和輔助操作孔，劍突下2～3cm處戳孔置入10mm套管放置五爪拉鉤擋開肝臟。患者均先于腹腔鏡下行全胃切除術。于球部用Endo-GIA切斷十二指腸，移除全胃標本。于Treitz韌帶下方15cm處切斷空腸，先將遠端和近端空腸于遠端空腸開口下方約60cm處行端側吻合+D2淋巴結清掃。(2)打開兩側膈肌腳：將左、右迷走神經干離斷，游離食管下端約5cm。于賁門上方4cm處用腹腔鏡下可旋轉線型切割縫合器切斷食管。腹腔鏡直視下于食管斷端中點處用超聲刀切一直徑約3～4mm小口。由麻醉師將含OrvilTM裝置的胃管插入，使端正好從食管斷端中點處小口穿出，然后用分離鉗慢慢將胃管管體引導進入腹腔，直至胃管末端OrvilTM底釘座出現在視野中，抽緊胃管使底釘座卡牢就位后剪斷固定線，將前半部分的胃管拔出與座體分離即完成底釘座放置。(3)吻合：縱向延長劍突下穿刺孔至4cm的正中切口，于空腸遠端經正中小切口開口處置入吻合器器身，與食管內底釘座接合完成食管-空腸吻合，關閉正中切口后重建氣腹，于腔鏡監視下用Endo-GIA關閉遠端空腸開口。間斷縫合遠端空腸與左、右側膈肌腳以減輕吻合口張力。

3.FETE組方法：腹腔鏡全胃切除和淋巴結清掃，空腸和食管離斷方法同上。在空腸和食管斷端插入直線切割吻合器，吻合前逆時針旋轉食管45°，使空腸位于食管左側完成食管空腸側吻合，最后用直線切割吻合器關閉共同開口。

4.觀察指標:記錄患者手術時間、術中出血量、術后排氣時間、住院時間?；颊呔S訪3個月，并記錄患者飲食量、傾倒綜合征(術后出現餐后腹痛、上腹飽脹不適、噯氣、惡心、腹脹等，有時伴有腹瀉、嘔吐等胃腸道癥狀；或心動過速、心悸、出汗、眩暈、無力、血壓降低等神經循環系統癥狀)、反流性食管炎(術后胃、十二指腸內容物反流，出現食管黏膜損傷或食管潰瘍)、營養不良(術后消瘦，體重較入院前減輕10%及以上)等并發癥發生率；術前、術后3個月檢測患者體重、總蛋白、血紅蛋白等營養指標。

結 果

1.手術相關指標比較:OrvilTM組手術時間短于FETE組，術中平均出血量少于FETE組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組首次排氣時間、術后住院時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.兩組術后飲食、消化道癥狀及營養不良發生情況比較:OrvilTM組傾倒綜合征、營養不良、反流性食管炎發生率、OrvilTM組每次飲食量<300ml患者構成比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組術后飲食、消化道癥狀及營養不良發生情況比較 [n(%)]

3.兩組營養指標比較:OrvilTM組、FETE組術前、術后3個月體重、總蛋白、白蛋白、血紅蛋白值比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組術前、術后3個月體重及營養指標檢測情況比較

討 論

自Orr于20世紀40年代對胃癌全胃切除術患者采用Roux-en-Y型食管空腸吻合術成功重建了患者的消化道，至今為止全球研究者發明的各種消化道重建術式已有70余種，且仍在不斷增加[11～15]。不同的消化道重建術有各自的優缺點，但仍難以滿足全胃切除術后消化道重建的原則，即手術操作簡便、安全，創傷小。代胃袋有較好的消化吸收功能和儲存作用，能保持食物通過十二指腸，而且不發生或較少發生胃綜合征，同時術后能保持一定的飲食量、較好的生活質量和營養狀況。隨著腹腔鏡的出現和廣泛應用，其在胃癌根治術中的應用范圍越來越廣，從最初的手助腹腔鏡、腹腔鏡輔助下胃癌根治術到全腹腔鏡下胃癌根治術，由于食管位置較高，全腹腔鏡食管-空腸吻合術無論采用何種方法，荷包縫合難度均極大，因此對操作者均是極大的挑戰，較遇肥胖患者，則操作難度更大[16]。特別是全腹腔鏡下食管-空腸吻合術難度最大，手術費用較高，因此如何便捷地在腔鏡下進行食管-空腸吻合一直是困擾臨床的一個難題。

通常認為進食后食糜經十二指腸有利于維持正常的消化吸收功能，是較為合理的[17]。但代胃袋操作復雜，吻合口多，術后并發癥發生率高[18]。因此臨床醫生更多傾向于采用Roux-en-Y術的FETE吻合。甚至有研究者提倡消化道重建全部采用腔鏡直線吻合器進行重建，可簡化操作，而且還有利觀察吻合口出血等情況[19～21]。但全腹腔鏡下Roux-en-Y術的FETE吻合操作非常復雜、需多次切割、縫合、關閉，除費時外，手術費用也較高。本研究中FETE組平均手術時間為306.5±42.9min，耗時相當長。2009年報道了采用OrvilTM行全腹腔鏡下食管-空腸吻合術，明顯縮短了手術時間，而且顯示了良好的效果和安全性[22～24]。

本研究中OrvilTM組平均手術時間為192.4±23.8min，較FETE組縮短了1/3，術中平均出血量為128.9±22.6ml，明顯少于FETE組的192.7±27.6ml，差異有統計學意義，說明代用OrvilTM法行食管-空腸吻合可縮短手術時間，減少出血量。但兩組首次排氣時間、術后住院時間比較，差異無統計學意義。兩組并發癥、術后營養狀況比較顯示，OrvilTM組傾倒綜合征、營養不良、反流性食管炎發生率略低于FETE組，OrvilTM組每次飲食量<300ml患者構成比例略低于FETE組，但差異無統計學意義?？赡苁潜卷椦芯繕颖玖枯^少。全腹腔鏡OrvilTM法的主要變化是底釘座置入方向，開放手術是自下而上，先開放食管行荷包縫合后再將底釘座放入食管，再打結抽緊荷包線。但這些操作不適合全腹腔鏡，即使有自動縫合器或者套扎器操作仍十分困難。因此本研究在操作中逆其道而行之，采用經口腔自上而下的方向放置底釘座，先用縫合器關閉食管殘端，然后從中部開一小孔供底釘座通過即可，大大降低了操作難度，縮短了手術時間。

綜上所述，腹腔鏡全胃切除術后消化道重建的技術要求高，操作難度較大，Roux-en-y中的FETE和OrvilTM兩種吻合方式均可獲得較好的效果，但OrvilTM吻合手術時間更短，損傷更小，具有步驟清晰、簡便的特點，是一種值得臨床推廣的術式。