經腹超聲引導聚桂醇聯合射頻消融治療對子宮肌瘤患者淋巴細胞及血清因子水平的影響

麻 莉 侯慶香 葉 梅 辛玲麗 馮 莉

子宮肌瘤是婦科常見的良性腫瘤，在育齡女性中的發生率約為25%，統計顯示發病年齡呈現年輕化趨勢[1]。子宮肌瘤常見的臨床癥狀為盆腔疼痛、月經、白帶增多、伴有內分泌紊亂、不孕等，發病原因同體內激素關系密切，臨床常用血清雌二醇(E2)、促黃體生成素(LH)以及促卵泡素(FSH)指標反應內分泌情況[2]。子宮肌瘤治療方式可分為手術治療和藥物治療，臨床常采用手術治療，手術方式有傳統的子宮肌瘤剝除術、子宮全切術和新興的射頻消融術(radiofrequency ablation，RFA)。這些手術方式能有效控制病情，但在術后均存在不同程度的問題。子宮肌瘤剝除術后復發率高，子宮全切術雖然能根治子宮肌瘤，但是損傷大且改變了附近器官的解剖結構會導致內分泌失調等并發癥，特別的由于無法保留子宮，同當前患者傾向保留子宮功能需求相抵觸。射頻消融術作為一種新技術，相對傳統手術方式具有創傷較小恢復快的優勢，可保留子宮的生理功能，減少并發癥[3，4]。

近年來治療子宮肌瘤選用射頻消融術的患者增多，該手術得到推廣應用效果明顯，但射頻消融術也存在不足，不能有效治療體積偏大、位置不佳的肌瘤，常需配合藥物治療。經超聲引導聚桂醇在射頻消融術后進行硬化治療，可彌補射頻消融術的不足[5,6]。為更好掌握射頻消融治療子宮肌瘤后應用聚桂醇治療的療效，本研究對經超聲引導下的聚桂醇聯合射頻消融治療子宮肌瘤術后免疫淋巴細胞及血清E2、LH、FSH的變化情況進行如下研究。

資料與方法

1.一般資料:選取2015年1月～2017年1月期間在筆者醫院行子宮肌瘤手術的患者82例。根據手術類型進行如下分組：對照組38例，采用射頻消融術，患者平均年齡40.53±4.52歲，肌瘤直徑3.6±0.8cm，肌瘤類型：黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤分別為12例、15例、11例。觀察組44例，采用聚桂醇聯合射頻消融術，患者平均年齡41.28±4.95歲，肌瘤直徑3.8±0.6cm，肌瘤類型：黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤分別為14例、17例、13例。納入標準：①臨床診斷為子宮肌瘤；②年齡30～50歲；③無藥物過敏史，無手術禁忌；④心臟、肺、肝臟功能正常。排除標準：①患有心臟、肝臟、腎臟等重要器官嚴重疾病；②惡性腫瘤、血液系統疾病；③精神疾病；④近期治療使用激素等。本研究患者及家屬均簽署知情通知書，通過筆者醫院倫理學委員會批準。兩組患者一般臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

2.手術方法：采用BBT-RF-C型射頻治療儀，造影劑為SonoVue(意大利Bracco 公司)。手術時間為月經干凈后3～7天。兩組患者均在術前進行經腹超聲、血常規、血糖、凝血功能等常規檢查，注射鹽酸哌替啶50mg，消旋山莨菪堿10mg，地西泮注射液各10mg。對照組患者采用經腹超聲射頻消融術治療，適當充盈膀胱后取截石位，在超聲引導下，經陰道、宮頸口、宮腔，將自凝刀插入肌瘤中心進行凝固治療至儀器自動停止為完成消融。對較大的瘤體可進行多次凝固，直至肌瘤完全凝固或直徑縮小至<20%，操作時需避開重要的血管，對位置不佳的肌瘤消融時防止損傷子宮。觀察組患者采用經腹超聲引導聚桂醇聯合射頻消融術治療，射頻消融階段操作同對照組，消融治療完畢后，采用18G PTC針采用多點面穿刺方式注射聚桂醇至肌瘤造影劑灌注區，保證聚桂醇在肌瘤內擴散充分。

表1 患者一般資料比較

3.觀察指標：術后定期復查使用超聲測量，記錄術后6個月時子宮肌瘤體積變化情況，患者VAS、月經量，臨床癥狀，計算縮小率，判定患者治療效果。觀察免疫淋巴細胞變化，于治療前及治療后4天采用流式細胞儀檢測T淋巴細胞CD3+、CD4+、CD8+的比例。空腹采集患者術前及術后1個月靜脈血，離心分離血清，采用放射免疫法檢測E2、LH、FSH水平。

4.評定標準：根據臨床癥狀(肌瘤體積大小、子宮有無出血、月經、白帶情況)進行判定。(1)顯效：子宮肌瘤臨床癥狀完全消失，肌瘤體積縮小>50%，子宮無出血，月經正常，白帶正常。(2)有效：臨床癥狀減輕，肌瘤體積減小程度>20%，子宮出血情況明顯減輕，月經量明顯減少。(3)無效：肌瘤體積縮小程度<20%，臨床癥狀無改善。

結 果

1.手術治療效果比較:觀察組顯效32例，有效10例，有效率為95.5%；對照組顯效23例，有效6例，有效率76.3%，兩組比較，觀察組有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2、圖1。

表2 手術效果比較

χ2=6.430,P=0.013

2.術后子宮肌瘤縮小程度比較:兩組肌瘤直徑術前比較差異無統計學意義，術后均相對減小，觀察組術后肌瘤最大體積小于對照組(P<0.05)，對照組縮小率為78.9%，觀察組縮小率95.5%，觀察組縮小較對照組明顯(P<0.05),詳見表3。

圖1 子宮肌瘤射頻治療前后影像
1.對照組;2.治療組；A.術前；B.術中；C.治療后

表3 術后肌瘤體積縮小程度比較

術后肌瘤直徑及縮小率比較,P<0.05

3.手術對免疫淋巴細胞的影響:免疫淋巴細胞(CD3+、CD4+、CD8+)水平在術前比較，差異無統計學意義，術后兩組免疫淋巴細胞水平CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較治療前均升高，CD8+降低且差異有統計學意義(P<0.05),觀察組同對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見圖2。

圖2 免疫淋巴細胞水平變化
與術前比較,*P<0.05

4.血清E2、LH、FSH的水平:術前無差異，術后兩組均明顯下降，且觀察組較對照組下降明顯，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見圖3。

圖3 血清中激素E2、LH、FSH水平變化
與術前比較，*P<0.05

討 論

子宮肌瘤由平滑肌細胞增生導致，也稱為子宮平滑肌瘤，是一種良性腫瘤。子宮肌瘤多發群體是30～50歲女性，以40～50歲危險度最高,發生率高達51.2%～70.0%[7]。子宮肌瘤治療有多種選擇方式，藥物治療適用于肌瘤較小癥狀較輕或有生育需求的年輕患者，可避免手術治療的創傷疼痛，采用孕酮和抗激素治療抑制子宮肌瘤生長因子及其受體表達，但藥物治療采用的孕激素易導致出現心血管問題且停藥后復發率高[8]。選擇手術治療需根據患者肌瘤直徑、生育需求綜合考慮，具有創面大、風險大，不利于術后恢復的弊端[9,10]。當前手術治療傾向于個體化的治療方案，最大限度保留子宮功能，避免復發。射頻消融術的出現推動了手術方式的變革，射頻消融術采用高頻電使病變組織產生高熱效應，造成病變部位凝固壞死，結合超聲造影技術，可在B超引導下準確定位，是理想的手術方式[11,12]。射頻消融術治療近漿膜側肌瘤等組織時，需注意控制消融程度以保護子宮，常出現消融不全，此時需以藥物進一步治療[13]。聚桂醇可產生無菌性炎癥，破壞內皮細胞、破壞肌瘤血供，實現抑制并縮小肌瘤體積[14]。在RFA術后使用聚桂醇可對消融不全的病變組織進一步治療，鞏固消融術成果[15,16]。

射頻消融術是一種微創手術，術后創傷小，對患者子宮的正常功能無影響，患者術后體驗好，能很快恢復并出院，總體看，射頻消融術臨床效果是理想的。子宮肌瘤術后復發一直是比較棘手的問題，統計顯示，在術后3～5年復發率較高，值得注意的是術后復發多是由于手術時未完全消除的微小肌瘤發展而來，一般無新生肌瘤出現。有報道指出射頻消融術子治療宮肌后復發率高，可能是射頻消融術需B超引導下進行操作，存在部分視覺模糊導致的[12,17]。單純的聚桂醇硬化治療子宮肌瘤, 操作簡單，且聚桂醇為醚類化合物，注射后可產生輕微的局部麻醉效果，對于減輕術后疼痛提高患者體驗有很好的效用，聚桂醇硬化治療后休息片刻即可活動，無需住院治療, 安全性方面未見有明顯禁忌證及不良反應報道[18]。本研究顯示在手術效果方面，觀察組治療有效率高于對照組，治療效果比對照組好；從術后肌瘤體積縮小程度看，觀察組患者肌瘤體積縮小率較對照組高，兩項比較差異均有統計學意義，說明在射頻消融術后經聚桂醇治療，能較好的彌補射頻消融術的缺點，進一步殺傷殘留肌瘤，鞏固手術療效，較單純消融術治療效果更好。

機體主要通過細胞免疫反應對腫瘤進行免疫，T淋巴細胞是細胞免疫反應的主要參與者。淋巴細胞主要包括T淋巴細胞、B淋巴細胞、NK細胞，其中T淋巴細胞(CD3+)可進一步分為輔助性T細胞(CD4+)和抑制T細胞(CD8+)兩個亞群[19]。CD3+細胞是細胞免疫中主要活性細胞，CD4+細胞能增強機體免疫力，增強細胞免疫功能,CD8+細胞能殺傷靶細胞，同時也能抑制機體免疫應答，降低細胞免疫功能。正常情況下CD4+/CD8+比例保持穩定，相互作用共同調控免疫反應[20]。鑒于腫瘤患者均伴有不同程度的免疫抑制，可通過檢測患者T淋巴細胞情況判別機體免疫功能狀態進而判斷病情發展。本研究顯示，術后兩組免疫淋巴細胞CD3+、CD4+水平較術前均明顯升高，CD8+降低，CD3+/CD4+升高。說明術后患者免疫功能得到恢復。原因是術后大部分腫瘤細胞被清除，無法產生過多的免疫抑制因子來抑制機體免疫反應。術后兩組免疫淋巴細胞水平比較差異無統計學意義，說明兩組手術效果相近，觀察組使用的聚桂醇對免疫細胞水平無明顯影響。此外，機體免疫抑制同手術創傷關系密切，當下外科手術學發展方向強調盡量減少手術創傷，術后兩組免疫水平比較差異無統計學意義，也說明兩組手術創傷均較小，在手術安全性方面是一致的。

目前，子宮肌瘤的發病機制尚不完全清楚，具有高發于育齡女性、絕經后不再增殖的特點，學術上傾向于發病機制同遺傳因素以及內分泌相關，具體為同體內孕酮、雌二醇、孕激素等女性激素異常分泌相關，研究顯示肌瘤中E2濃度較正常組織明顯增高，而孕酮、孕激素調節肌瘤生長，可能周期性的刺激肌瘤生長[21～23]。E2是維持女性性功能的重要激素，其表達水平可反映卵巢功能狀態，在評價子宮肌瘤中具有積極意義[24]。FSH 由垂體前葉嗜堿性細胞分泌，能夠促進卵泡成熟，受E2的調控。LH與FSH 共同作用促進卵巢雌激素分泌，通過 E2、FSH、LH的水平可以體現患者肌瘤發展狀態。本研究顯示,兩組患者術后E2、LH、 FSH 水平較治療前顯著降低，說明單純射頻消融治療和聚桂醇聯合射頻消融射頻治療均可有效降低患者血清性激素水平，低水平激素狀態對肌瘤生長的促進作用相應降低，利于術后恢復。但兩組比較,差異無統計學意義，表明聚桂醇對患者的血清激素影響不明顯，激素水平變化可能是與射頻消融術療效相關。

綜上所述，經腹超聲引導聚桂醇聯合射頻消融射頻治療子宮肌瘤效果明顯，能顯著提高免疫淋巴細胞水平，降低血清E2、LH、FSH的水平，且長期療效較單純射頻消融術好。