GDFT聯(lián)合小劑量間羥胺對老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者血流動力學的影響

陳 蔚 顏 明

結直腸癌手術患者常伴腹瀉、便秘、便血等消化系統(tǒng)功能紊亂，且患者術前灌腸、禁食禁飲，圍術期極易造成血容量不足，術中出現(xiàn)血流動力學波動。老年患者靜脈血管張力在麻醉狀態(tài)下降低，容易導致液體輸注過負荷[1]。目前認為，血容量不足或過多都會增加圍術期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率[2]。目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)以功能性血流動力學指標指導補液，優(yōu)化圍術期液體管理，符合加速康復外科的理念[3]。由于老年患者心肺儲備功能差，對麻醉藥物敏感度增加且全身血管調(diào)節(jié)能力明顯減退，圍術期易出現(xiàn)低血壓，引起組織器官低灌注，增加圍術期腦卒中、心臟缺血、腎損傷等風險，降低患者對術后診療的滿意度[4]。間羥胺是臨床常用血管活性藥，主要激動α-R，對β1-R作用較弱，可以維持適當?shù)难軓埩Γ_到維持血壓和組織器官灌注的目的。本研究擬采用GDFT聯(lián)合小劑量間羥胺，觀察其對老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者術中血流動力學及術后早期腸道功能恢復的影響。

資料與方法

1.一般資料：本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準,術前與患者及家屬簽署知情同意書。選取2017年11月～2018年11月全身麻醉下行腹腔鏡下結直腸癌根治術的老年患者90例(75例直腸手術，15例乙狀結腸手術)，性別不限，ASA Ⅱ～Ⅲ級，患者年齡65～80歲。排除標準：神經(jīng)精神疾病，心律失常，嚴重未經(jīng)控制的高血壓(收縮壓SBP≥180mmHg，1mmHg=0.133kPa或舒張壓DBP≥110mmHg)，心功能分級Ⅲ級及以上，肺功能及肝腎功能明顯異常，外周血管疾病及有動脈置管禁忌。

2.麻醉方法：患者術前常規(guī)禁食8h，禁飲2h，入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測ECG、BP、SpO2、HR和BIS。3組患者均在局部麻醉下行左橈動脈穿刺，動脈置管連接FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)，待系統(tǒng)校準后連續(xù)監(jiān)測MAP、CO、CI、SV。麻醉誘導：咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.3mg/kg和羅庫溴銨0.6mg/kg,氣管插管后連接麻醉機行容量控制通氣，通氣參數(shù)為:VT 8～10mg/kg,RR 10～12次/分,吸呼比為1∶1.5,吸入氧濃度100%，維持PETCO2在35～45mmHg。麻醉維持：丙泊酚4～6mg/(kg· h),瑞芬太尼0.1～0.2μg/(kg·min)，吸入1%～2%的七氟烷,間斷靜脈注射苯磺酸順阿曲庫銨0.05mg/kg維持肌肉松弛，調(diào)節(jié)維持用藥，維持BIS在40～60，術中氣腹壓力設置12～14mmHg。

3.液體治療方案：C組根據(jù)第7版米勒麻醉學建議術中常規(guī)補液方案進行補液，輸液總量=補償性擴容(CVE)+累計缺失量+生理需要量+繼續(xù)損失量+第三間隙丟失量。麻醉誘導前30min以復方氯化鈉注射液5～7ml/kg補充CVE，其余液量于誘導后至術畢補充：累計缺失量和生理需要量根據(jù)4-2-1法則以復方氯化鈉補充，第三間隙丟失量以復方氯化鈉5ml/(kg·h)補充，繼續(xù)損失量以等量6%羥乙基淀粉130/0.4注射液等量補充，晶膠比為2∶1。G組誘導前補液方法同C組，誘導后背景輸注復方氯化鈉1～2ml/(kg·h)至術畢，當SVV>10%超過5min，靜脈輸注羥乙基淀粉50ml/min至SVV<10%。GM組補液方法同G組，同時誘導即刻泵注間羥胺0.2μg/(kg·min)至術畢。3組維持術中MAP≥65mmHg，當MAP<65mmHg時靜脈注射去氧腎上腺素40微克/次。HR<50次/分，給予阿托品0.5mg。

4.監(jiān)測指標：記錄3組患者誘導前10min(T0)，誘導后1min(T1)，手術開始時(T2)，手術開始后1h(T3)，手術開始后2h(T4)，術畢(T5)的MAP，HR，CO，CI，SV；記錄術中出血量、尿量、總輸液量、晶體量和膠體量；記錄T0和T5時動脈血乳酸濃度；記錄術后首次排氣、排便時間和恢復進食流質時間。

結 果

1.一般資料比較：3組患者性別、年齡、BMI、ASA分級、手術類型、手術時間氣腹壓力等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義,詳見表1。

表1 3組患者一般情況比較

2.血流動力學參數(shù)比較：與T0比較，3組MAP、HR、CO、CI和SV在T1～5顯著降低(P<0.05)。與C組比較，G組、GM組的MAP在T1～4，CO、CI和 SV在T1和T3時顯著升高(P<0.05)；與G組比較，GM組的 MAP在T1和T3時，CO、CI和SV在T1時顯著升高(P<0.05)，3組患者HR各時間點組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表2。

表2 3組患者血流動力學參數(shù)比較

與T0比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05；與G組比較，△P<0.05

3.液體出入量及血管活性藥物使用情況比較：與C組比較，G組、GM組晶體量、液體總量和尿量減少(P<0.05)，膠體量增加(P<0.05)，出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與G組比較，GM組晶體量、膠體量和液體總量減少(P<0.05)，尿量和出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表3。

4.乳酸比較：與T0比較，3組患者T5時的乳酸濃度升高(P<0.05)；與C組比較，G組、GM組T5時的乳酸濃度降低(P<0.05)；與G組比較，GM組T5時的乳酸濃度降低(P<0.05),詳見表4。

表3 3組患者液體出入量及血管活性藥物使用情況比較

與C組比較，*P<0.05；與G組比較，#P<0.05

表4 3組患者乳酸比較

與T0比較，*P<0.05；與C組比較，#P<0.05；與G組比較，△P<0.05

5.術后早期腸道功能恢復情況：與C組比較，G組、GM組術后首次排氣、排便時間和恢復進食流質時間縮短(P<0.05)；與G組比較，術后首次排氣、排便時間和恢復進食流質時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),詳見表5。

表5 3組患者術后早期腸道功能恢復情況

與C組比較，*P<0.05

討 論

合理液體管理是加速康復外科的重要組成之一。Bundgaard的系統(tǒng)評價表明，限制性液體管理和開放性液體管理之間沒有明確的界限，它們都缺乏以循證醫(yī)學為基礎的圍術期標準化管理協(xié)議[5]。而GDFT通過個體化補液，提高心排出量，優(yōu)化組織氧供[6]。本研究所采用的FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)已被證明與肺動脈導管具有良好的相關性，且只需經(jīng)外周動脈穿刺置管，獲取壓力波形信號后通過患者年齡、性別、體重自動調(diào)整實際的血管順應性，準確、實時、連續(xù)監(jiān)測SVV等指標[7]。研究表明，SVV為9.6%時，其預測液體容量的特異性為83%，敏感度為91%[8]。因此本研究SVV為10%作為液體輸注的臨界值，SVV增高時提示有效循環(huán)血容量不足。以SVV為目標指導液體治療還需滿足正常竇性心律、胸腹壓力正常、機械通氣且潮氣量達8ml/kg的條件。目前研究認為，氣腹壓力低于15mmHg時，SVV仍可預測容量治療的反應[9，10]。本研究氣腹壓力12～14mmHg，因此SVV可以預測容量治療的反應。

Südfeld等[10]回顧性研究發(fā)現(xiàn)，誘導前低SBP、高齡和急診手術是發(fā)生麻醉誘導后低血壓和術中早期低血壓的獨立危險因素。液體治療是穩(wěn)定術中血流動力學的一線治療策略，然而單靠液體治療往往不足以穩(wěn)定患者的血流動力學，尤其是老年患者。老年患者心臟代償能力下降，全身調(diào)節(jié)能力減退，在麻醉狀態(tài)下由于藥物作用及體液丟失，易導致心臟前負荷降低并伴發(fā)低血壓，容易出現(xiàn)循環(huán)的波動。此外，氣腹造成腹內(nèi)壓增高，導致靜脈回心血量減少，進而導致每搏排出量和心排出量減少。間羥胺(metaraminol)可收縮外周血管，升高血壓，反射性地減慢心率，降低心肌氧耗，并可增加腦及冠狀動脈血流量[11，12]。術中持續(xù)泵注間羥胺(metaraminol)可以提高外周血管阻力，增強心功能，避免以過度補液維持心臟前負荷，同時減少術中循環(huán)的波動。研究表明，間羥胺泵注0.5～5.0μg/(kg·min)可增加感染性休克患者MAP[13]。本研究中間羥胺為預防性用藥，故選擇較小劑量0.2μg/(kg·min)作為術中用藥。

本研究結果中3組MAP、CI、CO、SV在術中均低于T0,這可能和氣腹導致回心血流量減少和全身麻醉藥導致外周血管擴張而引起的循環(huán)容量相對不足相關，提示氣腹及全身麻醉對老年患者的心功能存在一定抑制，這與之前研究報道的CO2氣腹可使患者機體內(nèi)兒茶酚胺、血漿皮質醇等激素分泌紊亂，影響血流動力學穩(wěn)定相符合[14]。與G組比較，GM組MAP 在 T1和T3，CO、CI和SV在T1時顯著升高(P<0.05)且維持在穩(wěn)定水平，表明GDFT聯(lián)合小劑量間羥胺可以改善氣腹及麻醉導致的心功能抑制,維持患者術中循環(huán)穩(wěn)定。本研究GM組輸注的總液體量和去氧腎上腺素的使用病例數(shù)明顯少于C組和G組(P<0.05)，表明GDFT聯(lián)合小劑量間羥胺既能夠個體化補液，有效地保障各組織器官的循環(huán)容量，避免以過度補液維持心臟前負荷，同時又能維持患者血流動力學的穩(wěn)定，減少血管活性藥物的使用。動脈血乳酸是反映組織氧代謝狀態(tài)的指標，可直觀提示機體組織的灌注狀態(tài)，指導液體復蘇。當機體由于低血壓、缺氧等導致組織灌注不足時, 動脈血乳酸濃度往往升高[15]。本研究中，3組乳酸濃度術前無明顯差異，術畢時，GM組乳酸濃度較C組、G組降低。結果表明GDFT聯(lián)合間羥胺持續(xù)泵注，可以更好地改善組織器官灌注,維持組織氧供與氧耗的平衡。這也與既往研究相符合，通過優(yōu)化容量狀態(tài)可改善乳酸水平[16]。

腸道功能的恢復是反映患者預后的一項重要指標。Wang等[16]研究表明,早期腸道功能恢復及盡早進食有助于提供營養(yǎng)支持和提高患者的生活質量。本研究中，GM組與G組較C組術后首次排氣、排便時間和恢復進食流質時間更短，表明GM組與G組患者相對于常規(guī)補液組術后腸道功能恢復更快，這與Calvo-Vecino等[17]的研究結果顯示GDFT有利于患者術后腸道功能恢復是相符的。本研究結果表明，GM組和G組在腸道功能恢復方面比較差異無統(tǒng)計學意義，考慮可能是G組液體負荷減少，能夠有效維持腸道灌注壓，而GM組在維持血流動力學基礎上進一步減少液體負荷，但不足以改善患者腸道功能，當然也可能是因為本次樣本量不足而造成的試驗結果的差異。

綜上所述，基于Vigileo/Flotrac指導的GDFT聯(lián)合小劑量間羥胺持續(xù)輸注更加有利于維持老年腹腔鏡結直腸癌根治術患者術中血流動力學的穩(wěn)定，組織器官的充分灌注，但GDFT和GDFT聯(lián)合小劑量間羥胺對加快術后早期腸道功能恢復無明顯差異，可能與本試驗樣本量小、間羥胺劑量偏小有關,故需進一步研究來證實GDFT聯(lián)合小劑量間羥胺持續(xù)輸注對于此類患者早期腸道功能恢復的影響。