超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯在乳癌手術(shù)中的應(yīng)用進展

陳蒙蒙 馮 藝

（北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科，北京100044）

乳癌是女性最常見的惡性腫瘤，在過去十年間，乳癌的發(fā)病率一直在持續(xù)上升[1]。據(jù)報道，有40%左右的女性乳癌病人在手術(shù)之后出現(xiàn)了中度到重度的疼痛[2]。急性術(shù)后疼痛不僅使病人恢復(fù)室停留時間延長，還會影響病人的呼吸和免疫系統(tǒng)功能，同時增加了高危病人發(fā)生腸梗阻、心肌梗死等并發(fā)癥的風(fēng)險，導(dǎo)致住院天數(shù)增加[3]。在近一半的病人中，術(shù)后急性疼痛也是導(dǎo)致術(shù)后慢性持續(xù)性疼痛的重要因素[4,5]。此外，術(shù)后急性疼痛、應(yīng)激和阿片類藥物的應(yīng)用已證明是增加術(shù)后乳癌轉(zhuǎn)移風(fēng)險的相關(guān)因素[4]。因此，對于接受乳癌手術(shù)的病人，圍術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛非常重要。近年來一致認(rèn)為，與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛手段相比，區(qū)域阻滯技術(shù)明顯改善了乳癌手術(shù)病人圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果。但目前關(guān)于區(qū)域阻滯在乳癌手術(shù)中應(yīng)用的研究較少，因此有必要對乳癌手術(shù)相關(guān)的區(qū)域阻滯技術(shù)進行探索總結(jié)，本文將從乳腺和胸壁的神經(jīng)解剖、具體神經(jīng)阻滯技術(shù)等幾方面進行闡述。

一、乳腺和胸壁的神經(jīng)解剖

在介紹具體的神經(jīng)阻滯技術(shù)之前，首先了解一下乳癌手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)解剖，包括乳腺和胸壁的主要神經(jīng)分布。乳腺屬于皮下器官，由肋間神經(jīng)的前皮支和外側(cè)皮支以及鎖骨上神經(jīng)發(fā)出的分支支配。不同肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支和前皮支在其分布過程中經(jīng)常彼此交通，因此其神經(jīng)支配無顯著的皮膚分界線。臂叢神經(jīng)發(fā)出分支支配胸壁，涉及的主要神經(jīng)包括胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸外側(cè)神經(jīng)、胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)[6]。主要神經(jīng)的走行及分布如下：

1.胸外側(cè)神經(jīng)：由 C5-C7的脊神經(jīng)前支組成，發(fā)自臂叢外側(cè)束，跨過腋動靜脈的前方，穿過鎖胸筋膜后走行于胸大肌深面，并分布于該肌。此神經(jīng)在走行的過程中，尚發(fā)出一支與胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)的分支匯合，分布于胸小肌。

2.胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)：由 C8-T1的脊神經(jīng)前支組成,發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，穿過腋動脈和腋靜脈之間彎曲前行，后與胸外側(cè)神經(jīng)的一支匯合，從由胸小肌的深面進入并支配胸小肌，尚有部分纖維穿出該肌或繞其下緣分布于胸大肌。

3.胸長神經(jīng)：起自 C5-C7的脊神經(jīng)根, 在臂叢的后方斜向外下進入腋窩，沿側(cè)胸壁前鋸肌表面伴隨胸外側(cè)動脈下行，分布于前鋸肌和乳房的外側(cè)。此神經(jīng)損傷可導(dǎo)致前鋸肌癱瘓，出現(xiàn)以肩胛骨內(nèi)側(cè)緣翹起為特征的“翼狀肩”體征。

4.胸背神經(jīng)：由 C6-C8的脊神經(jīng)前支組成，發(fā)自臂叢后束，沿肩胛骨外側(cè)緣伴肩胛下血管下行，分支分布于背闊肌。乳癌根治術(shù)過程中清除淋巴結(jié)時，應(yīng)注意勿傷及此神經(jīng)。

5.肋間神經(jīng)：胸神經(jīng)前支共12對，第1～11對位于相應(yīng)的肋間隙稱為肋間神經(jīng)，而第12對胸神經(jīng)前支位于第12肋下方，故名肋下神經(jīng)。乳腺的神經(jīng)分布為第2～6肋間神經(jīng)的皮支。肋間神經(jīng)走行于相應(yīng)的肋間隙，與肋間血管伴行，首先走行于胸內(nèi)筋膜和肋間內(nèi)膜之間，自肋角向前，走行于肋間內(nèi)肌與肋間最內(nèi)肌之間，在腋前線或腋中線部位發(fā)出外側(cè)皮支，分布于胸外側(cè)壁和肩胛區(qū)的皮膚，在胸骨旁發(fā)出前皮支，支配胸內(nèi)側(cè)皮膚。第2肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支較粗大，稱為肋間臂神經(jīng)，橫行通過腋窩到達(dá)臂內(nèi)側(cè)部與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)交通，分布于腋窩和上臂內(nèi)側(cè)皮膚。

6.臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)：由 C8-T1脊神經(jīng)前支組成，發(fā)自臂叢內(nèi)側(cè)束，在腋靜脈內(nèi)側(cè)下行，繼而沿肱動脈和貴要靜脈內(nèi)側(cè)下行至臂中份附近淺出，分布于臂內(nèi)側(cè)和臂前面的皮膚。該神經(jīng)支在腋窩內(nèi)常與肋間臂神經(jīng)之間有交通。

二、乳癌手術(shù)相關(guān)的區(qū)域阻滯技術(shù)

超聲引導(dǎo)下區(qū)域阻滯技術(shù)在乳癌手術(shù)中的應(yīng)用不僅改善了術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，而且提高了病人的生活質(zhì)量。目前應(yīng)用于乳癌手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的區(qū)域阻滯技術(shù)主要有胸椎旁阻滯、胸部神經(jīng)阻滯及豎脊肌平面阻滯，而胸部神經(jīng)阻滯技術(shù)又包括了多種神經(jīng)阻滯技術(shù)，更確切的說胸部神經(jīng)阻滯技術(shù)是一種聯(lián)合阻滯技術(shù)。下面將詳細(xì)介紹這三種區(qū)域阻滯技術(shù)在臨床中的應(yīng)用進展。

1. 胸椎旁阻滯

1905 年Sellheim 首次提出胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)，1978年胸椎旁神經(jīng)阻滯經(jīng)Eason 和Wyatt 引入臨床后逐漸受到關(guān)注[7]。2010年Marhofer等首先將超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用于乳癌根治術(shù)[8]。胸椎旁神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥物注射在胸椎旁間隙而阻滯該側(cè)的運動、感覺和交感神經(jīng)，達(dá)到同側(cè)軀體麻醉效果的一種方法。胸椎旁間隙是一個橫截面近似楔形的解剖間隙結(jié)構(gòu)，該楔形是以外側(cè)作為頂點，楔形的底部由椎體后外側(cè)面和椎間孔構(gòu)成，楔形的前外側(cè)緣由壁層胸膜構(gòu)成，楔形的后緣由肋間內(nèi)膜和肋骨上部的肋橫突上韌帶構(gòu)成[9]。目前，廣泛認(rèn)為胸椎旁阻滯是乳癌手術(shù)病人圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。Fayh等進行的一個回顧性研究提示，在進行乳房切除術(shù)的病人中，接受椎旁神經(jīng)阻滯者術(shù)后止吐藥的用量和阿片類藥物的用量明顯減少，特別是行雙側(cè)乳房切除術(shù)后立即重建的病人獲益最大[11]。Coopey等的研究也得出類似的結(jié)果，胸椎旁阻滯顯著減少了乳癌病人的住院天數(shù)[12]。椎旁神經(jīng)阻滯不僅能控制術(shù)后急性疼痛，還能減少術(shù)后嚴(yán)重慢性疼痛的發(fā)生。Karmakar等的研究提示胸椎旁阻滯雖然不能減少慢性疼痛的相對風(fēng)險，但與全身麻醉相比，它能夠減少慢性疼痛的程度，此外，接受了胸椎旁阻滯的病人不論是軀體上還是心理上的生活質(zhì)量更高[13]。雖然胸椎旁神經(jīng)阻滯廣泛應(yīng)用于乳腺癌根治術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，但病人常常抱怨腋窩和上臂疼痛不適，這是由于胸椎旁阻滯不能有效阻滯來源于臂叢的胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)以及胸外側(cè)神經(jīng)等，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不完善[14]。此外胸椎旁神經(jīng)阻滯有一些潛在的并發(fā)癥，包括血管穿刺、氣胸、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯、硬膜外阻滯以及交感阻滯導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定等[10]。目前，已有越多越來的區(qū)域阻滯技術(shù)應(yīng)用于乳癌手術(shù)中，尤其是胸部神經(jīng)阻滯，可作為椎旁阻滯技術(shù)的替代技術(shù)。

2. 胸部神經(jīng)阻滯

（1）胸神經(jīng)阻滯：I型胸神經(jīng)(pectoral nerves I,Pecs I) 阻滯于2011 年由Blanco等首次提出[15]。 胸大、小肌之間穿行著支配二者的胸外側(cè)、內(nèi)側(cè)神經(jīng)，Blanco利用超聲引導(dǎo)定位，將高頻線陣探頭置于鎖骨下中外1/3區(qū)域，識別胸大肌與胸小肌之間的胸肩峰動脈的分支，以此動脈為標(biāo)志，采用平面內(nèi)技術(shù)由外向內(nèi)進針，將局部麻醉藥物注入胸大肌和胸小肌之間以阻滯上述神經(jīng)。這種方法主要阻滯胸內(nèi)、外側(cè)神經(jīng)，特別適用于胸大肌深面放置假體、擴張器等手術(shù)。Perez等隨后對Blanco的方法進行了改良，進針方向由中線向外側(cè)，減少了刺破胸膜與損傷胸肩峰動脈的風(fēng)險[16]。

II型胸神經(jīng)(pectoral nerves II, Pecs II) 阻滯由Blanco等在Pecs I 基礎(chǔ)上提出[17]，將超聲探頭放置于鎖骨中外1/3水平，識別腋動靜脈后向遠(yuǎn)端腋窩方向移動探頭，首先于胸大肌與胸小肌之間注射局部麻醉藥物，然后于胸小肌和其深面的前鋸肌之間注射局部麻醉藥物。Pecs II 阻滯主要阻滯第2～6肋間神經(jīng)外側(cè)皮支、肋間臂神經(jīng)、胸長神經(jīng)。這種阻滯方法主要適用于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，也用于前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及胸部淺表腫物切除術(shù)。在乳癌改良根治術(shù)中，較少單獨進行Pecs I 或者Pecs II阻滯，常聯(lián)合應(yīng)用。Bashandy等發(fā)現(xiàn)對于準(zhǔn)備行腋窩清掃的乳癌根治術(shù)病人，與全身麻醉相比，聯(lián)合應(yīng)用Pecs I 和Pecs II 阻滯能夠提供良好的鎮(zhèn)痛效果，不僅減少了阿片類藥物的使用，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率也明顯降低，從而縮短了恢復(fù)室停留時間和住院時長[18]。Amir等聯(lián)合應(yīng)用Pecs I 和Pecs II 阻滯也得出了相似結(jié)論[19]。Chakraborty 等臨床觀察發(fā)現(xiàn)單次注射完成Pecs I 和Pecs II阻滯不僅節(jié)省了時間，而且避免了再次穿刺，減少了清醒病人穿刺過程中的痛苦[20]，其技術(shù)特點是：首先穿刺使針尖處于胸小肌和前鋸肌之間時注射局部麻醉藥物，再緩慢向后回退，針尖處于胸大肌和胸小肌之間時再次注射局部麻醉藥物。胸神經(jīng)阻滯相對簡單和容易操作，在一定的解剖和超聲基礎(chǔ)之上，能夠發(fā)現(xiàn)容易辨認(rèn)的標(biāo)志，使得胸神經(jīng)阻滯成為椎旁神經(jīng)阻滯的一個非常好的替代方法[18]。

（2）前鋸肌平面阻滯：沿腋中線第5肋水平，在超聲引導(dǎo)下很容易識別前鋸肌覆蓋在第5根肋骨上。前鋸肌平面是一個筋膜空間，在前鋸肌的最前面，起于前8根肋骨，附著于肩胛骨的內(nèi)側(cè)面和背闊肌的后側(cè)面。前鋸肌平面阻滯技術(shù)最初是由Blanco等提出，主要是阻滯肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支，該神經(jīng)穿過兩個筋膜平面：前鋸肌表面和前鋸肌深部[21]。具體操作方法是：將超聲探頭矢狀位放置于鎖骨中線水平，之后向下外側(cè)移動探頭，直到探頭到達(dá)第 5肋腋中線水平，然后將局部麻醉藥注射在前鋸肌的表面或前鋸肌深面。Abdallah等發(fā)現(xiàn)，對于門診乳腺癌手術(shù)而言，深層前鋸肌平面阻滯與淺層前鋸肌平面阻滯具有同樣的鎮(zhèn)痛效果，而且與淺層前鋸肌平面阻滯相比，深層前鋸肌平面阻滯技術(shù)既不會導(dǎo)致局部麻醉藥向手術(shù)部位擴散，也能避免胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)的阻滯，還可避免穿刺到潛在已轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[22]。Abdallah等還進行了一項回顧性傾向-評分匹配隊列研究，將225例病人分成三組：胸壁神經(jīng)阻滯組、前鋸肌平面阻滯組和對照組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，前鋸肌平面阻滯不僅能夠減少術(shù)后阿片類藥物的使用以及術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，而且推遲了第一次給予鎮(zhèn)痛藥的時間，縮短了恢復(fù)室的停留時間[23]。Gupta等進行的一項臨床隨機對照研究比較了前鋸肌平面阻滯和椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果提示前鋸肌平面阻滯是椎旁阻滯的一種替代方法，但椎旁阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛時間更久[24]。大部分研究都是基于超聲引導(dǎo)的前鋸肌平面阻滯，與此同時，Hards等探索了直視下前鋸肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果，由麻醉醫(yī)師準(zhǔn)備局部麻醉藥物，由外科醫(yī)生在直視下將局部麻醉藥物注射到前鋸肌深層，結(jié)果表明直視下前鋸肌平面阻滯可起到良好的鎮(zhèn)痛效果，而且聯(lián)合傷口局部浸潤的效果優(yōu)于單獨傷口局部浸潤的效果，但該研究樣本量較少，還需要進一步的研究來驗證該結(jié)論[25]。

（3）胸橫肌平面阻滯：Ueshima 等提出了胸橫肌平面 (transversus thoracic muscle plane, TTMP) 阻滯的概念，在與胸骨相連處，經(jīng)第3肋間將局部麻醉藥物注入肋間內(nèi)肌與胸橫肌之間的間隙，可有效地阻滯第2～6肋間神經(jīng)前支, 為乳腺前內(nèi)側(cè)區(qū)域提供良好的鎮(zhèn)痛[26]。Ueshima 等發(fā)現(xiàn)胸神經(jīng)阻滯復(fù)合 TTMP阻滯比單純胸神經(jīng)阻滯更能減少乳癌術(shù)后疼痛并減少阿片類藥物的使用[27]。TTMP阻滯雖然能為乳腺內(nèi)側(cè)區(qū)域提供良好的鎮(zhèn)痛，但在超聲下定位TTMP比較困難，尤其對于肌肉比較薄弱的老年病人，此外胸橫肌平面阻滯部位靠近胸膜，容易導(dǎo)致氣胸等并發(fā)癥?；诖?，Takahashi等提出了胸前內(nèi)側(cè)(anterior thoracic medial,ATM)阻滯[28]，于胸骨旁進針，將局部麻醉藥物注射到胸大肌和第4肋之間，可以觀察到藥液在各個方向的擴散，由于穿刺目標(biāo)是肋骨，所以容易尋找辨認(rèn)，氣胸發(fā)生的風(fēng)險也很低。而且他們發(fā)現(xiàn)，ATM阻滯與Pecs II 聯(lián)合應(yīng)用于乳癌手術(shù)病人，鎮(zhèn)痛效果良好，出院前未再追加鎮(zhèn)痛藥，因此，可以看出ATM阻滯有可能廣泛應(yīng)用于乳癌手術(shù)病人，為乳癌手術(shù)病人的乳房內(nèi)側(cè)區(qū)域提供良好的鎮(zhèn)痛效果[28]。

（4）完全前胸壁阻滯：典型的胸神經(jīng)阻滯Pecs I和Pecs II為乳癌根治術(shù)提供了良好的鎮(zhèn)痛效果，但是乳腺的內(nèi)側(cè)和下部通常阻滯不全，于是Takahashi等又提出了完全胸前阻滯的概念[29]，是適用于乳癌改良根治術(shù)的一種組合阻滯方法，包括胸前內(nèi)側(cè)、胸前下部和胸前外側(cè)神經(jīng)阻滯，其中胸神經(jīng)阻滯Pecs I 和Pecs II 屬于胸前外側(cè)阻滯，胸前內(nèi)側(cè)的阻滯方法已在上文中描述。胸前下部的阻滯方法是：將超聲探頭放在乳腺的下方，與第六肋平行，從內(nèi)側(cè)向外側(cè)進針，直到針尖抵到肋骨的表面，給予局部麻醉藥物，觀察藥物的擴散。該阻滯技術(shù)容易操作，發(fā)生氣胸等并發(fā)癥的風(fēng)險較低。在Takahashi 等的病例報道中，病人為72歲女性，準(zhǔn)備行乳癌改良根治術(shù)，在全麻誘導(dǎo)后，外科操作開始前，接受了完全前胸壁阻滯，術(shù)中及術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果良好，因此認(rèn)為完全胸前阻滯適合于接受改良乳癌根治術(shù)的病人。

（5）肋間臂神經(jīng)阻滯：肋間臂神經(jīng)(intercostobrachial nerve)為單純感覺皮神經(jīng)，從第2肋間神經(jīng)發(fā)出，橫行通過腋窩到達(dá)臂內(nèi)側(cè)部與臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)交通，分布于腋窩和上臂內(nèi)側(cè)皮膚，目前有關(guān)肋間臂神經(jīng)阻滯的研究不多，且阻滯方法不盡相同[30～32]。Wijayasinghe等提示80%～100%乳癌術(shù)后慢性疼痛綜合征的病人都合并肋間臂神經(jīng)損傷，尤其是進行腋窩清掃的病人[33]。 Wisotzky等報道的病例中，3例病人均為乳癌術(shù)后，且都有肋間臂神經(jīng)痛，對這些病人行肋間臂神經(jīng)阻滯后疼痛都有所緩解，提示對于保守治療無效的病人，肋間臂神經(jīng)阻滯能夠有效治療肋間臂神經(jīng)痛[32]。

3. 豎脊肌平面阻滯

豎脊肌平面 (erector spinae plane block, ESP) 阻滯由Forero等提出，發(fā)現(xiàn)將局部麻醉藥物注射到豎脊肌下的筋膜間隙內(nèi)能有效減少肋骨骨折引發(fā)的慢性疼痛，并且他們在尸體中驗證了ESP阻滯的作用機制可能為，當(dāng)藥物注射至豎脊肌深部的筋膜間隙時，藥物經(jīng)過肋橫突孔滲透，作用于脊神經(jīng)前支和后支的起始部位而起鎮(zhèn)痛作用，具體操作方法是：病人取側(cè)臥位（術(shù)側(cè)在上）或者坐位，采用超聲高頻線陣探頭，縱向正中矢狀位掃描至第5胸椎棘突，探頭外移約3 cm，從淺層至深層可以清晰地看到斜方肌、菱形肌、豎脊肌和第5胸椎橫突，從頭側(cè)向尾側(cè)平面內(nèi)進針，當(dāng)針尖抵到第5胸椎橫突時，給予0.25%布比卡因20 ml[34]。目前已有研究將豎脊肌平面阻滯應(yīng)用于乳癌改良根治術(shù)中。Gurkan等[35]研究發(fā)現(xiàn)對于行乳癌改良根治術(shù)的病人，超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面阻滯能夠提供良好的鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的使用。Bonvicini等[36]對于行雙側(cè)乳房切除且行重建手術(shù)的病人，行豎脊肌平面阻滯，鎮(zhèn)痛效果良好，且減少了阿片類藥物使用及相關(guān)惡心嘔吐等并發(fā)癥。張春艷[37]等進行的臨床研究中，對于乳腺癌改良根治術(shù)病人，ESP阻滯聯(lián)合PCIA鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純PCIA，可見超聲引導(dǎo) ESP阻滯鎮(zhèn)痛效果良好，且安全可靠。豎脊肌平面阻滯操作簡單、安全，是胸部手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的有效手段。

4. 主要阻滯技術(shù)的特點總結(jié)和比較（見表1）。

表1 主要阻滯技術(shù)的比較

三、結(jié)語

超聲引導(dǎo)區(qū)域阻滯技術(shù)的飛速發(fā)展推動了乳癌手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛技術(shù)的進步?？傮w上來講，超聲引導(dǎo)的區(qū)域阻滯技術(shù)為乳癌病人提供了良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，與傳統(tǒng)的藥物鎮(zhèn)痛相比，不論是椎旁神經(jīng)阻滯、胸部神經(jīng)阻滯，還是豎脊肌平面阻滯技術(shù)，均明顯降低了病人的疼痛評分，減少了惡心嘔吐等副作用，改善了病人的生活質(zhì)量。隨著日間手術(shù)的開展，藥物殘留最少及副作用最小的麻醉技術(shù)更受歡迎。雖然廣泛認(rèn)為胸椎旁阻滯是乳癌手術(shù)病人圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但胸部神經(jīng)阻滯及豎脊肌平面阻滯技術(shù)等的出現(xiàn)可能會改變這個金標(biāo)準(zhǔn)，此外應(yīng)根據(jù)不同乳癌手術(shù)方式選擇不同的區(qū)域阻滯方式。目前關(guān)于胸部神經(jīng)阻滯及豎脊肌平面阻滯在乳癌手術(shù)中的研究較少，基于此，需開展進一步的臨床研究探索不同的區(qū)域阻滯技術(shù)在乳癌手術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果。