系統化疼痛護理管理模式在臨床疼痛護理實踐中的應用*

魏建梅 王志劍 夏 梅 寧玉梅 羅麗婷 熊晨悅 萬 露 李璐柳 張達穎△

（南昌大學第一附屬醫院1疼痛科；2神經外科ICU，南昌330006）

隨著人們生活質量的不斷提高，疼痛已日益受到病人及醫護人員的關注，成為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓后的第5大生命體征。國內外研究均表明，住院病人的疼痛控制現狀并不理想[1,2]。病人仍忍受著各種類型的疼痛，這將會對病人的生理、心理和行為產生一系列不良影響，可能進一步增加病人再入院率、延長住院時間、降低病人滿意度等[3]。鎮痛效果不充分與疾病種類、手術方式、藥物選擇、疼痛護理等多方面因素相關，其中疼痛護理是重要因素。護士是疼痛的評估者、鎮痛措施的落實者、疼痛病人及家屬的教育者和指導者[4]，護士的疼痛實踐能力直接影響著疼痛護理質量。因此，建立有效的疼痛護理管理模式，提升護士的疼痛管理知識和實踐技能水平，是亟需解決的重要問題。2016年3月開始，我院將急性疼痛、慢性疼痛及癌性疼痛系統化疼痛護理管理模式運用于臨床各科室疼痛護理實踐中，現取得了滿意的效果，報告如下。

方 法

1.護士資料

疼痛護理管理團隊由各科護士長及疼痛聯絡員組成，采取方便抽樣法于2016年3月抽取來自全院各護理單元臨床一線護士進行培訓，共460名，其中男40名，女420名，年齡22～50歲，平均(28.6±4.3)歲。護齡（1～25年），平均(5.3±3.5)年。大專395人，本科58人，碩士7人。護師385人，主管護師65人，副主任護師10人。

2.病人資料

采用目的抽樣法，選取2015年3月至2016年2月未實施急性疼痛、慢性疼痛及癌性疼痛系統化疼痛管理模式的住院病人316例作為對照組，其中男164例，女152例，平均年齡(54.2±3.7)歲，其中腫瘤科56例，疼痛科59例，內科71例，外科65例，兒科30例，重癥監護室35例。選取2016年3月至2017年2月實施急性疼痛、慢性疼痛及癌性疼痛系統化疼痛管理模式的住院病人320例為觀察組，其中男170例，女150例，平均年齡(52.2±4.3)歲，其中腫瘤科55例，疼痛科62例，內科76例，外科64例，兒科32例，重癥監護室31例。兩組病人在性別、年齡、住院科室等一般資料上比較，差異均無統計學意義(P＞ 0.05，見表1 ）。

納入標準：①年齡1～85歲；②住院時間≥7 d，預期生存期不低于3個月；③本研究經本院醫學倫理委員會審批，所有病人或家屬均簽署書面知情同意書。

排除標準：①依從性差,病人或家屬均不能配合本研究進行；②臨床資料不完整。

3.疼痛管理方法

（1）對照組疼痛管理：按傳統常規疼痛管理，護士的職責是按時執行醫囑, 進行疼痛教育、疼痛評估與記錄。

（2）觀察組疼痛管理：實施急性疼痛、慢性疼痛及癌性疼痛系統化疼痛護理管理模式,制定和實施步驟如下。

組建疼痛護理管理團隊：在護理部領導下開展工作，設組長、副組長（以下簡稱組長）各1名，分別由“示范病房”護士長和疼痛資源護士(pain resource nurse, PRN)[5]擔任，共120名。團隊成員的組成及資質要求：采用自薦或推薦的方式，要求具有護師及以上職稱，有5年以上臨床護理工作經驗，具有良好的組織溝通能及工作能力，由護理部審核通過。

確定團隊工作目標和職責：①目標：對護士進行疼痛管理教育培訓與考核；②組長職責：就疼痛的評估內容、評估方法、疼痛再評估與記錄頻率、醫護人員的培訓、病人的教育等多個層面在制度上進行了調整與補充。制定培訓計劃并組織實施，監控全院疼痛護理質量，組織小組會議，參加疼痛護理的學術討論；③成員職責：對本病區疼痛護理質量進行評估，按時參加小組會議，并為本病區其他護士提供疼痛知識培訓。

疼痛護理管理團隊開展疼痛培訓工作： ①疼痛相關理論知識培訓：采用多媒體集中授課培訓法，用多媒體的形式邀請疼痛領域醫療護理專家進行理論授課。理論培訓主要內容：疼痛概述，疼痛管理現狀，國內外疼痛研究新進展，疼痛專科護士的角色職能，疼痛評估與記錄，急、慢性疼痛的藥物、非藥物及微創的疼痛治療，各種類型疼痛管理，癌性疼痛的三階梯治療與阿片類藥物的滴定，姑息性鎮靜，疼痛規范化管理與優質護理服務等；②疼痛相關實踐操作培訓：采用任務驅動式病案導入實踐法進行培訓：以20人為一小組，每次兩組，15日之內全部培訓完畢。采用開放式情境教學，在模擬病房（疼痛科病房）進行疼痛病人案例重現。將每次培訓設計好的任務作為學習的中心內容，要求護士完成預先設定以好的任務。由小組長負責組織協調本組的學習活動,將疼痛教學內容融合到開放平等的教學環境中，引導護士自覺地去探求疼痛相關知識、運用相關知識護理病人。邀請2位臨床護理專家對護理案例、任務進行理論指導，同時參與現場教學，對任務驅動式強化訓練進行現場點評和指導，并收集護士的意見和建議，多角度的選擇案例及提出任務，以培養護士對疼痛的觀察、判斷、評估、處理能力；③應用臨床輪轉見習的方式鞏固加強我院疼痛護理理論及實踐水平。按照疼痛的不同類型和特點將臨床見習科室分為三組，分別為急性疼痛護理組、慢性疼痛護理組和癌性疼痛護理組。為了讓護士見識更多疼痛案例，熟悉各類型疼痛個性化護理措施，幫助其加深對理論知識的理解，提高其應用能力，規定每位護士見習總時間不少于4個學時，見習科室的培訓帶教工作由該科室的疼痛聯絡員負責。

4.評價指標

（1）針對護士的評價指標：①護士疼痛知識與態度得分：培訓前后均發放疼痛知識態度問卷，采用的問卷為美國疼痛處理專家Margo McCaffery于1987年設計、2009年漢化的“疼痛知識與態度調查表”[6]，問卷總體得分＞ 32分為護士應達到的疼痛知識水平。本研究根據量表維度數及指標數納入460名護士在培訓前與培訓后均當場填寫問卷，當場收回，培訓前后各發放問卷460份，共計920份，剔除填寫錯誤、漏項、缺項等無效問卷20份，共收回900份，問卷回收率為97.8%；②疼痛護理質量評價得分：對納入研究的各護理單元通過現場查看、病例抽查、訪談病人及護士等方式評價疼痛護理質量，運用我院疼痛評估與護理管理質量評價標準進行疼痛護理質量評價，分為疼痛評估方法管理、疼痛評估記錄管理、實施鎮痛治療管理、疼痛健康教育管理、疼痛評估收費管理與疼痛護理

管理制度得六個維度，總分60分。每月檢查后召開質量持續改進會議，討論分析存在問題及原因，提出整改措施及整改目標，并將每月檢查結果與上月進行分析對比，開展品管圈活動提高疼痛護理規范性[7]。

（2）針對病人的評價指標：①疼痛評分：我院對語言交流正常的4歲以上患兒或成年病人統一使用國際通用視覺模擬評分量表(visual analogue scale,VAS)；對神志清楚有先天性認知障礙、語言表達困難的病人（如老年癡呆、聾啞）采用Wong-Baker面部表情評分量表；對4歲或4歲以下嬰幼兒或意識障礙無法配合完成疼痛評估的病人使用行為學評估量表(Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability Observation Tool, FLACC)；對使用呼吸機、氣管插管、氣管切開而無法正常表達的患兒或成年病人使用危重癥病人疼痛觀察工具(critical-care pain observation tool, CPOT)。本研究將實施與未實施急性疼痛、慢性疼痛及癌性疼痛系統化疼痛護理管理模式的兩組病人的疼痛評分進行比較，觀察應用效果；②病人平均住院日：比較實施與未實施急性疼痛、慢性疼痛及癌性疼痛系統化疼痛護理管理模式兩組病人平均住院日之間的差異；③病人滿意度：應用我院制定的“病人滿意度調查表”進行滿意度評價, 總分為0～100 分,滿意度得分≥80分病人例數/總例數×100%。

5.統計方法

所有數據統計時采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據處理。計數資料采用百分比進行描述，采用X2檢驗進行比較。計量資料用均數±標準差(±SD)表示，其中護士培訓前后的行為知識和態度得分及疼痛護理質量評分比較采用配對t檢驗，病人住院天數及疼痛評分比較采用獨立樣本t檢驗進行統計分析，以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

結 果

1. 護士培訓前后行為與知識態度調查評分與疼痛護理質量得分比較（見表2）。培訓后護士疼痛知識評分與態度評分均高于培訓前，差異具有統計學意義(P＜ 0.01)；在疼痛護理質量方面,實施急性疼痛、慢性疼痛及癌性疼痛系統化疼痛管理模式后，全院護士的疼痛護理水平得到提高，實施前疼痛護理質量評分為50.73±2.06分，實施后疼痛護理質量評分為54.94±1.74分，差異具有統計學意義 (P＜ 0.01)。

2. 實施急性疼痛、慢性疼痛及癌性疼痛系統化疼痛護理管理模式前后病人疼痛評分、平均住院日及病人滿意度情況比較（見表3）。實施急性疼痛、慢性疼痛及癌性疼痛系統化疼痛護理管理模式后病人疼痛評分降低、平均住院日縮短及病人滿意度提高，差異有統計學意義(P＜ 0.05,P＜ 0.01,P＜ 0.001)。

表1 兩組病人一般資料比較(±SD)Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients (±SD)

表1 兩組病人一般資料比較(±SD)Table 1 Comparison of general data between the two groups of patients (±SD)

科室(Department)組別Group例數Cases性別（例）Sex (case) 年齡(Age)Control 316 164 152 54.2±3.7 56 59 71 65 30 35男Male女Female腫瘤科Tumor ward重癥監護Intensive care unit對照組疼痛科Pain ward內科Medical ward外科Surgical ward兒科Pediatric ward Treatment 320 170 150 52.2±4.3 55 62 76 64 32 31觀察組統計值Statistics images/BZ_16_2064_1010_2088_1058.png2 = 0.135 t = 1.788 Z = 0.594 0.556 P 0.715 0.064

表2 培訓前后護士疼痛知識及態度得分、疼痛護理質量評分比較(±SD)Table 2 Comparison of nurses' pain knowledge and attitude scores and pain nursing quality scores before and after training (±SD)

表2 培訓前后護士疼痛知識及態度得分、疼痛護理質量評分比較(±SD)Table 2 Comparison of nurses' pain knowledge and attitude scores and pain nursing quality scores before and after training (±SD)

時間Time護士疼痛知識與態度評分Nurses' pain knowledge and attitude scores疼痛護理質量評價得分Score of nursing quality例數Cases疼痛知識Knowledge疼痛評估Evaluation疼痛藥物Drugs疼痛干預Intervention總分Total score檢查次數Check times得分Scores培訓前Before training 460 3.2±0.7 3.9±0.7 5.1±1.1 1.7±0.9 15.8±1.9 36 50.7±2.0培訓后After training 460 7.5±0.8 8.0±0.6 14.6±1.2 4.5±1.3 32.2±2.9 40 54.9±1.7 11.226 17.571 19.180 14.812 14.652 7.092 P P ＜ 0.01 P ＜ 0.01 P ＜ 0.01 P ＜ 0.01 P ＜ 0.01 P ＜ 0.01 t

討 論

急性疼痛、慢性疼痛及癌性疼痛系統化疼痛護理管理模式有利于提升全院疼痛護理水平。本研究顯示培訓前護士對于疼痛護理的基礎知識、藥物相關知識缺乏，對于疼痛評估及非藥物止痛措施的了解也不全面，護士疼痛知識和態度得分為15.8±1.9分，與護士應達到的水平（32分）有較大差距。培訓后，護士疼痛知識和態度得分為32.2±2.9分，較培訓前明顯提高，達到了護士應達到的疼痛知識水平。這表明疼痛護理團隊的人員所采取的教學、見習及考核模式能夠有效地針對護士的薄弱環節，進行強化與提高，任務驅動式病案導入法將實際案例與理論、操作最大程度結合，護士能在最短的時間內獲取和掌握疼痛護理理論與時實踐知識并做到靈活運用。本研究結果顯示疼痛護理質量評價得分培訓后較培訓前總體得分上升了4.19分，質量改善明顯,差異具有統計學意義 (P＜ 0.01）。說明通過培訓護士更加深入地了解了自己在疼痛護理中的主導作用，對于疼痛護理的實施更加具有規范性。護理人員在臨床上遇到各種疼痛護理問題均可以及時快速的得到科室疼痛聯絡員的幫助與指導,尤其在疼痛評估工具的選擇與疼痛護理措施的選擇上，更加準確且具有個體針對性。此外，本次研究所抽查病歷資料中的各項護理記錄均準確完整。疼痛護理的規范性不斷提高說明疼痛護理管理模式能夠促進醫院疼痛護理質量改善，提升護理疼痛水平。

急性疼痛、慢性疼痛及癌性疼痛系統化疼痛護理管理模式能夠有效改善病人的疼痛程度。有效的疼痛管理是幫助病人控制或減輕疼痛的前提和保障[8]。護士在疼痛管理中起到承上啟下的橋梁作用，是整個病人疼痛管理過程的主導者[9]。本研究分別對未實施與已實施急性疼痛、慢性疼痛及癌性疼痛系統化疼痛護理管理模式的全院各護理單元病人入院時、入院第1天、第2天、第3天及第7天的疼痛評分進行評價，疼痛類型全面包含了急性疼痛、慢性疼痛與癌性疼痛，發現入院時的各單元疼痛評分兩組差異無統計學意義，與病人入院時需完善各項檢查與評估有關。本研究中外科病人于術后第3天疼痛改善最為明顯(P＜ 0.01)，與病人術后持續使用鎮痛

泵鎮痛，護士實時動態評估，及時采取有效措施緩解疼痛，充分落實個體化疼痛管理的各個環節有關。同時，本研究結果顯示兒科病人于入院第3天疼痛程度才開始有改善(P＜ 0.05)，雖然本研究已全面提高護士的疼痛知識和態度水平，但所使用量表大部分條目針對成人，針對兒童的條目較少。有研究顯示兒童疼痛管理指南缺乏、兒科護士循證能力不足是導致兒童疼痛管理相關內容還不夠全面的重要因素[10]。故針對此問題，護理人員還在做進一步的探討。此外，觀察組腫瘤科、疼痛科、內科與重癥監護室于入院第1天、第3天及第7天疼痛程度較對照組均有所改善，差異有統計學意義(P＜ 0.05)，說明急性疼痛、慢性疼痛及癌性疼痛系統化疼痛護理管理模式可以應用于各種疼痛類型的病人，且效果明顯。

表3 兩組病人疼痛評分、平均住院日及病人滿意度比較(±SD)Table 3 Comparison of pain scores, average hospitalization days, and patients' satisfaction between the two groups (±SD)

表3 兩組病人疼痛評分、平均住院日及病人滿意度比較(±SD)Table 3 Comparison of pain scores, average hospitalization days, and patients' satisfaction between the two groups (±SD)

*P ＜ 0.05， **P ＜ 0.01，***P ＜ 0.001

組別Group 評分時間Time point腫瘤科(56/55)Tumor ward疼痛科(59/62)Pain ward疼痛評分Pain scores 平均住院日(316/320)Average hospitaliz-ation days內科(71/76)Medical ward外科(65/64)Surgical ward兒科(30/32)Pediatric ward重癥監護室(35/31)Intensive care unit滿意度（例）%Satisfaction入院時At admission 5.5±1.0 5.4±1.1 4.8±1.7 6.9±1.2 7.3±0.9 5.9±1.2對照組(n = 316)Control group入院1d day1 4.8±1.3 5.1±1.2 3.7±0.8 8.5±1.5 6.9±1.8 4.8±1.5入院2d day 2 3.7±1.1 5.3±1.3 3.2±0.9 7.2±2.1 5.9±1.7 4.2±0.9入院3d day 3 3.5±1.2 4.9±0.7 3.2±1.5 5.6±2.2 5.0±1.9 3.8±1.7 22.2±3.0 93.7%入院7d day7 3.2±0.9 4.8±1.3 2.9±1.6 4.2±1.3 4.9±1.6 3.9±1.4入院時At admission 5.2±0.6 5.2±1.4 4.2±0.9 7.0±1.7 7.2±0.3 5.7±0.4觀察組(n = 320)Treatment group入院1 d day 1 2.3±1.0 3.3±1.2 2.0±1.2 4.7±1.3 6.8±1.9 3.0±1.2入院2 d day 2 2.0±0.6 3.0±0.7 1.9±0.3 3.0±1.7 4.2±0.8 2.6±0.717.0±2.5 97.5%入院3 d day 3 2.1±1.2 2.1±0.9 2.0±1.4 3.0±1.0 4.0±1.5 2.5±1.6入院7 d day 7 1.9±0.6 2.9±0.4 1.4±0.1 2.9±0.8 3.0±0.6 1.8±0.7入院時At admission 0.172 0.195 0.251 0.299 0.341 0.443入院1 d day 1 4.153 4.572 3.153 7.541 3.723 4.153 t 入院2 d day 2 3.952 4.711 4.952 6.802 3.297 3.9525.339入院3 d day 3 4.115 6.004 4.289 9.462 4.616 4.115入院7 d day 7 5.361 7.992 6.951 4.556 6.742 5.361 X2 5.539入院時at admission 0.785 0.818 0.923 0.879 0.935 0.841入院1 d day 1 0.017* 0.025* 0.032* 0.012* 0.057 0.034*P 入院2 d day 2 0.021* 0.031* 0.026* 0.001** 0.039* 0.017*0.000*** 0.019*入院3 d day 3 0.036* 0.015* 0.025* 0.044* 0.046* 0.024*入院7 d day 7 0.012* 0.011* 0.023* 0.014* 0.026* 0.015*

急性疼痛、慢性疼痛及癌性疼痛系統化疼痛護理管理模式可以改善病人就醫體驗，提高病人滿意度,本研究結果提示通過急性疼痛、慢性疼痛及癌性疼痛系統化疼痛護理管理模式的建立與運用，病人的疼痛得到有效控制。觀察組病人的平均住院日較對照組縮短(P＜ 0.001)，同時，對于護理服務的滿意度也有所提升(P＜ 0.05)。說明護士全面動態的疼痛護理，增加了病人的信任感，促進護患和諧，改善了病人的就醫體驗。

本研究著重考慮了護士對于病人疼痛管理的主導作用，構建并運用了急性疼痛、慢性疼痛及癌性疼痛系統化疼痛護理管理模式，對護士進行多層次全方位的培訓與考核，提升了護士的疼痛知識和態度水平和實踐能力，減輕了病人的疼痛。該模式向省內20余家各級醫院進行了初步推廣，取得了一定的效果。但是，本研究對于醫護一體化橋梁的搭建及家屬參與疼痛管理能力尚未進行綜合測評，對于更加全面的兒童疼痛管理模式的完善與實踐還需進一步探討。