超聲引導腰方肌阻滯在髖關節(jié)手術中的應用*

鄧昭輝 金 梅 朱 斌

（1臨汾市人民醫(yī)院麻醉科，臨汾041000；2北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 100035；3北京大學國際醫(yī)院麻醉科，北京102206）

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是采用有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少或降低手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到病人快速康復。但在臨床實踐中面臨諸多挑戰(zhàn)，其中之一是尋找更優(yōu)化的麻醉方案，更有效的多模式鎮(zhèn)痛[1]。臨床上髖關節(jié)手術常采用全身麻醉，配合有效的外周神經(jīng)阻滯可明顯減少全身麻醉藥用量、縮短蘇醒時間、降低并發(fā)癥[2]。腰叢阻滯雖然鎮(zhèn)痛效果確切，但超聲引導腰叢阻滯操作較為復雜，不易掌握[3]。腰方肌阻滯根據(jù)不同的穿刺針入點及局部麻醉藥注射部位，臨床應用時有多種選擇[4]。以往大量研究已證實[5～7]，利用超聲引導技術將局部麻醉藥注射于腰方肌外側緣或淺層，局部麻醉藥可沿胸腰筋膜擴散，阻滯支配腹壁的神經(jīng)纖維，從而達到對下腹部和盆腔手術輔助麻醉或術后鎮(zhèn)痛的效果。但近年也有個案報道[8]，如采用腰方肌前腰方肌阻滯，可使支配下肢的神經(jīng)產(chǎn)生麻醉效果，因此認為該方法可替代腰叢阻滯用于髖關節(jié)手術，但尚缺乏研究證實。故本研究擬在超聲引導下將局部麻醉藥注于腰方肌深層，旨在評價腰方肌阻滯用于髖關節(jié)手術輔助鎮(zhèn)痛復合喉罩淺靜脈全身麻醉的可行性和臨床效果。

方 法

1.一般資料

本研究已通過山西省臨汾市人民醫(yī)院倫理委員會批準，并與病人及家屬簽署麻醉知情同意書。選擇2018年1月至2018年9月于山西省臨汾市人民醫(yī)院行單側髖關節(jié)手術病人60例行前瞻性研究，年齡20～55歲，ASA (american society of anesthesiologists)分級I或II級，體重58～82 kg。采用隨機數(shù)字表法(Excel 2016)將病人分為兩組(n= 30)：腰方肌阻滯組（QLB組）和腰叢阻滯組（LPB組）。

排除標準：如病人有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，酰胺類局部麻醉藥過敏史，穿刺部位有解剖異常或局部感染，合并凝血功能異常或抗凝治療，長期服用鎮(zhèn)痛藥或其他精神類藥物將被排除。

2.方法

病人術前常規(guī)禁食禁水，均無術前用藥。入室后開放靜脈通路，持續(xù)面罩吸氧(5 L/min)，監(jiān)測心電圖、心率(HR)、無創(chuàng)血壓(NiBP)和動脈血氧飽和度(SpO2)。靜脈予芬太尼1～1.5 μg/kg、咪達唑侖0.03～0.04 mg/kg基礎麻醉并觀察生命體征變化。根據(jù)Lin等[9]所述方法，病人膝胸側臥位，麻醉側在上，使用M-Turbo超聲波系統(tǒng)（SonoSite公司，美國），神經(jīng)成像模式，換能器連接C60x/5-2MHz凸陣探頭。首先將探頭長軸垂直身體長軸置于腋中線髂前上棘頭側，識別3層腹壁肌肉，隨后探頭向背側緩慢移動并向尾側傾斜，掃描尋找由第4腰椎橫突、腰大肌、豎脊肌和腰方肌構成的典型三葉草形圖像，固定探頭位置，定位第4腰椎棘突旁開4 cm為穿刺進針點，消毒鋪巾，以1%利多卡因3～5 ml局部浸潤麻醉后，使用22G、120 mm神經(jīng)刺激針Stimuplex D Plus（B. Braun公司，德國）在超聲實時監(jiān)測下以平面內法進針。QLB組以橫突頂點為進針方向，當針尖從腰方肌穿出即停止進針，注射3～5 ml生理鹽水后如腰方肌和腰大肌間出現(xiàn)低回聲區(qū)域，且腰大肌向腹側中線移動，則可在回抽無血后注射局部麻醉藥。LPB組先尋找腰大肌內后1/4象限高回聲結構，即腰叢神經(jīng)，再將針尖引導至其周圍，注射3～5 ml生理鹽水確認擴散良好并回抽無血后注射局部麻醉藥。兩組局部麻醉藥均予0.5%羅哌卡因（批號：NANT，AstraZeneca公司，瑞典）20 ml。穿刺時如遇骨性結構阻擋，則將神經(jīng)刺激針退至淺層，調整角度再行試穿。如出現(xiàn)活動性出血、神經(jīng)異感或局部麻醉藥毒性反應，則立即終止操作，對癥處理。兩組阻滯完成30 min, 所有病人均行喉罩淺靜脈全身麻醉, 靜脈全身麻醉以小劑量丙泊酚持續(xù)輸注為主，并輔以小劑量芬太尼鎮(zhèn)痛和帕瑞昔布鈉40 mg，監(jiān)測并維持腦電雙頻指數(shù)(bispectra lindex, BIS)于50～60之間。所有病人術中均靜脈使用預防嘔吐藥物，術后使用以舒芬太尼為主的病人自控靜脈鎮(zhèn)痛泵。所有麻醉操作及指標觀察均在雙盲下進行且兩組的麻醉操作均由同一批熟練掌握超聲引導神經(jīng)阻滯技術的醫(yī)生進行。

3.觀察指標

記錄兩組操作時間（從超聲掃描定位開始至局部麻醉藥注射結束）、進針深度和穿刺一次完成率。另一名未參與阻滯的麻醉醫(yī)生于注射局部麻醉藥后30 min內每隔5 min對阻滯效果進行評估，并與健側比較。用冷刺激法和針刺法測試股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)支配區(qū)域的感覺阻滯程度：0級對冷刺激和針刺均敏感；1級：對冷刺激感覺減退；2級：感覺不到冷刺激但可感覺針刺；3級：對冷刺激和針刺均無感覺。定義3支神經(jīng)均≥2級為有效感覺阻滯并計算其有效率[3]。用改良膝關節(jié)評分法評估運動阻滯程度：0級為無法運動；1級為可水平移動但不能抗重力；2級為能抬起但不能抗阻力；3級為可自由運動。定義0或1級為有效運動阻滯并計算有效率[3]。觀察并記錄所有病人血流動力學變化和全身麻醉用藥情況以及有無局部麻醉藥毒性反應、穿刺部位出血血腫、雙側阻滯或全脊麻、腎損傷和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。在術后24小時內隨訪病人，了解術后惡心嘔吐及疼痛情況，并記錄舒芬太尼使用劑量。用視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)來評價惡心嘔吐和疼痛程度，0分為無惡心嘔吐/無痛，10分為難以忍受的最嚴重的惡心嘔吐/疼痛，0至10分之間，分值越高，惡心嘔吐/疼痛程度越強。

4.統(tǒng)計學處理

使用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差(±SD)表示，組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分數(shù)表示，組間比較采用X2檢驗，理論數(shù)小于等于1時采用Fisher' s精確檢驗。設P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

所有病人超聲掃描均可識別三葉草形圖像，兩組年齡、性別構成、身高、體重、ASA分級、手術左右側比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，見表1）。

表1 兩組病人一般情況的比較(n = 30,±SD)Table 1 Baseline characteristics of the two group patients (n = 30,±SD)

表1 兩組病人一般情況的比較(n = 30,±SD)Table 1 Baseline characteristics of the two group patients (n = 30,±SD)

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與LPB組比較，QLB組操作時間降低，進針深度降低，穿刺一次完成率升高（P＜ 0.05，見表2）。注射局部麻醉藥后30 min時，QLB組感覺阻滯有效率和運動阻滯有效率與LPB組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞ 0.05)，但LPB組有2例病人感覺阻滯程度0級、運動阻滯程度3級，均為阻滯無效病例；但QLB組無阻滯無效病例（見表3）。兩組均未出現(xiàn)局部麻醉藥毒性反應、穿刺部位出血血腫、雙側阻滯或全脊麻、腎損傷和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。

表2 兩組病人阻滯操作的比較(n = 30,±SD)Table 2 Comparison of nerve block operation between the two groups (n = 30,±SD)

表2 兩組病人阻滯操作的比較(n = 30,±SD)Table 2 Comparison of nerve block operation between the two groups (n = 30,±SD)

*P ＜ 0.05，與 LPB 組比較；*P ＜ 0.05, compared with group LPB.

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病人血流動力學變化和丙泊酚及芬太尼使用情況在兩組之間無明顯差異。

兩組病人手術后24 h內，惡心嘔吐、疼痛無統(tǒng)計學差異，但QLB組病人舒芬太尼使用劑量降低（P＜ 0.05，見表 4）。

討 論

ERAS理念自10余年前由歐洲引進中國以來，在學術層面得到了廣泛傳播，但是在臨床實踐上面臨諸多挑戰(zhàn)，其中之一是尋找更優(yōu)化的麻醉方案，更有效的多模式鎮(zhèn)痛[1]。在這種大背景下，超聲可視化引導下的神經(jīng)阻滯因更便捷操作、更少的并發(fā)癥在國內外迅速發(fā)展；其中，腰方肌阻滯雖然提出較早，但臨床使用并不普遍[4]。腰方肌位于腹后壁脊柱兩側，其內側深層是腰大肌，后方為豎脊肌，當使用低頻凸陣探頭在側腰部髂嵴和肋緣間掃描這三塊肌肉時，由于肌肉組織、肌間的胸腰筋膜和腰椎橫突聲學特征差異較大，所以很容易看到特殊的Shamrock征，即三葉草形狀[9]。目前觀點是以局部麻醉藥注射部位來定義不同腰方肌阻滯方法，當局部麻醉藥注射于腰方肌和腹橫筋膜連接的部位即為腰方肌旁QLB (QL1B)，注射于腰方肌后方則為腰方肌后QLB (QL2B)[4]，這兩種方法多作為腹部手術術后多模式鎮(zhèn)痛的主要組成部分[5～7]。最新研究發(fā)現(xiàn)[8,10]，如果將局部麻醉藥注射于腰方肌前，即腰大肌和腰方肌之間，對下肢外周神經(jīng)也有一定阻滯作用。分析其原因：①局部麻醉藥向潛在的腰大肌間隙擴散阻斷腰叢主要分支，特別是股神經(jīng)，股外側皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)[10]；②局部麻醉藥向椎旁擴散直接作用于脊神經(jīng)根，其范圍覆蓋T12-L4，Carline等研究發(fā)現(xiàn)在軟防腐尸體上使用染色溶液行腰方肌前QLB，結果顯示脊神經(jīng)根均被染色[11]；③胸腰筋膜是一層位于背部，從胸部延伸到腰部脊柱并包繞著腰方肌、腰大肌和豎脊肌的混合型組織，共分3層，各層彼此延續(xù)，為局部麻醉藥提供良好的擴散通道[7]，雖然對最適合的局部麻醉藥容量仍未確定，但根據(jù)已有的文獻報道，行單側QLB時0.5%羅哌卡因20 ml是安全有效的[2]。所以本研究QLB組病人感覺和運動阻滯程度與腰叢阻滯后效果相當，理論上可適用于髖關節(jié)手術的輔助麻醉和鎮(zhèn)痛，這與La Colla等[8]提出的觀點相符合。

表3 30 min時兩組病人阻滯效果的比較(n = 30,±SD)Table 3 Comparison of nerve block effect between the two groups at 30 minutes (n = 30,±SD)

表3 30 min時兩組病人阻滯效果的比較(n = 30,±SD)Table 3 Comparison of nerve block effect between the two groups at 30 minutes (n = 30,±SD)

組別Group有效率Ef fi cient 0級 1級 2級 3級 （%） 0級 1級 2級 3級 （%）QLB 0 4 23 3 86.7 3 20 7 0 76.7 LPB 2 0 20 8 93.3 8 17 3 2 83.3感覺阻滯程度（例）Sensory block有效率Ef fi cient運動阻滯程度（例）Motor block

表4 兩組病人手術后24 h內惡心嘔吐和VAS及舒芬太尼使用量的比較 (n = 30,±SD)Table 4 Comparison of PONV, VAS and sufentanil consumption between two groups in 24 hours (n = 30,±SD)

表4 兩組病人手術后24 h內惡心嘔吐和VAS及舒芬太尼使用量的比較 (n = 30,±SD)Table 4 Comparison of PONV, VAS and sufentanil consumption between two groups in 24 hours (n = 30,±SD)

*P ＜ 0.05，與 LPB 組比較；*P ＜ 0.05, compared with group LPB.

舒芬太尼使用量Remifentanil dosage (μg)QLB 1.9±0.6 3.2±0.5 72±12*LPB 2.1±0.8 3.6±0.8 83±16組別Group惡心嘔吐(VAS)Nausea (cm)疼痛評分(VAS)VAS (cm)

腰叢阻滯對髖關節(jié)手術鎮(zhèn)痛效果明確，“三葉草”法較其它超聲引導腰叢阻滯方法優(yōu)勢明顯[9]，但技術難度相對較大，初學者不易掌握[3]。由于超聲波速度恒定，當頻率越低時，波長越長，即穿透性越強，因此通常使用低頻率(2～5 MHz)的凸陣探頭引導腰叢阻滯，其缺陷是對組織間細微差異分辨能力有限。本研究中LPB組操作時間較QLB組長，一方面是由于識別腰叢耗時較長；另一方面原因是用這種方法，腰叢位于腰大肌內后1/4象限，進針過程常遇腰椎橫突阻擋，需調整探頭位置和進針角度才能使針尖達到腰叢周圍，由于穿刺一次完成率低，故而增加了操作時間，同時，多次試穿增加了出血和感染的潛在風險[3]。腰叢在“三葉草”圖像中可為橢圓形或條索狀高回聲結構，而活體成人腰大肌橫切面呈典型低回聲內伴點狀高回聲，肌肉內結締組織束回聲與腰叢回聲相似，容易混淆[12]。本研究中LPB組出現(xiàn)2例阻滯完全無效的病例即可能是識別腰叢錯誤造成。

腰方肌、腰大肌和腰叢均位于深部組織，周圍解剖結構復雜，如對針尖位置判斷不準確，進針過深可能損傷椎體前緣水平的腹主動脈、下腔靜脈或腎臟，進針過于靠近中線則可能刺破椎前筋膜，導致腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯，出現(xiàn)低血壓[3,13]。相對于腰叢阻滯，QLB進針深度較淺，方向遠離中線，且深層有腰大肌保護，因此相對安全。

本研究也存在著一定局限性。第一，未能就ERAS所關注的經(jīng)濟學參數(shù)做出探究。本研究觀察的兩種阻滯方法都是基于ERAS理念的操作方法比較，旨在探究操作相對簡單，而且效果確切的神經(jīng)阻滯方法。因此本研究觀察指標設計主要針對了術中操作本身的比較，而未能覆蓋手術之后的ERAS經(jīng)濟學指標如“出院時間、出院費用”等。但從本研究有限的手術后數(shù)據(jù)來看，兩組病人在手術后24 h的惡心嘔吐和疼痛程度相當，但超聲引導下腰方肌阻滯減少了手術后舒芬太尼的消耗劑量，這更加符合ERAS理念所倡導的減少嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物的使用量。第二，超聲引導下腰方肌阻滯的術后鎮(zhèn)痛效果還需進一步研究。綜上所述，超聲引導下腰方肌阻滯，將局部麻醉藥注射于腰方肌前，對股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)進行阻滯，其效果明確，且操作相對簡單，可作為腰叢阻滯的替代方法復合喉罩淺靜脈全身麻醉用于髖關節(jié)手術，這為實踐ERAS理念，提供了一種更快捷、安全的麻醉鎮(zhèn)痛輔助方式。