脈絡(luò)寧復(fù)合液經(jīng)兩種神經(jīng)阻滯方法治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛

楊麗麗 侯進(jìn)才 支滿霞 △

（1 北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院疼痛門診，北京 100050；2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院麻醉科，北京 100102）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia, PHN)是以感覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)損傷為基礎(chǔ)的嚴(yán)重的神經(jīng)病理性疼痛，在皮損愈合后疼痛持續(xù)數(shù)月至數(shù)年不等，是一種頑固性難治性疾病[1]。相關(guān)研究顯示，病程和年齡是帶狀皰疹病人發(fā)生后遺神經(jīng)痛的主要危險(xiǎn)因素之一，50歲以上帶狀皰疹病人60% ～70% 可發(fā)生帶狀皰疹后神經(jīng)痛[2]。由于PHN病人受劇烈疼痛困擾，大多伴有焦慮、緊張、抑郁甚至自殺傾向的心理障礙，危害性極大，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。

盡早有效地控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量，是我們治療的目的[3]。雖然目前治療PHN的方法很多，通常多采用藥物聯(lián)合治療，但療效不甚理想。神經(jīng)阻滯是治療PHN的常用方法， Whitley等[4]總結(jié)指出，單次硬膜外注射糖皮質(zhì)激素和局部麻醉藥可減輕帶狀皰疹的急性疼痛，但對(duì)其慢性疼痛的療效不明顯。而且，糖皮質(zhì)激素的副作用限制了它在帶狀皰疹治療中的使用。硬膜外注射脈絡(luò)寧復(fù)合液治療帶狀皰疹取得了較好的療效，本研究在此基礎(chǔ)上將脈絡(luò)寧復(fù)合液用于PHN的治療也同樣取得了較好的效果，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

研究經(jīng)過(guò)北京市宣武中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取68例頸、胸、腰段帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人為研究對(duì)象，簽署知情同意書(shū)。男35例，女33例；年齡49～83歲；均有明確帶狀皰疹病史，皮疹消退1個(gè)月以上，疼痛持續(xù)存在。病變累及范圍頸肩部12例，胸部50例，腰臀部6例。其中高血壓病病人25例，糖尿病病人21例，喉癌術(shù)后1例，肝癌術(shù)后2例，肺癌術(shù)后2例，骨科手術(shù)后3例，淋巴瘤放療后1例。病程最短的1個(gè)月，最長(zhǎng)5年。采用數(shù)字表隨機(jī)對(duì)照方法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組各34例。觀察組采用脈絡(luò)寧復(fù)合液硬膜外神經(jīng)阻滯；對(duì)照組采用脈絡(luò)寧復(fù)合液后支神經(jīng)阻滯。兩組病人在性別、年齡、病程上比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表1）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥49周歲；②明確診斷的頸、胸、腰部帶狀皰疹病人，皮膚損害愈合后疼痛持續(xù)存在≥1個(gè)月[3]；③疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)≥6分；④入選前均經(jīng)過(guò)正規(guī)抗病毒以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)嚴(yán)重的心肺腎功能不全；②穿刺局部或全身性感染；③出凝血功能異常：④近期有使用抗凝藥病史者；⑤不適宜進(jìn)行神經(jīng)阻滯的其他情況。

2.治療方法

（1）觀察組：根據(jù)PHN的頸椎、胸椎、腰椎病變部位不同，選擇疼痛最劇烈的椎間隙進(jìn)行治療。常規(guī)進(jìn)行心電、血壓、脈搏、氧飽和度監(jiān)測(cè)。硬膜外神經(jīng)阻滯在無(wú)菌治療室進(jìn)行，病人取側(cè)臥位，患側(cè)在下，胸膝臥位，雙手抱膝，在病變間隙的棘突連線中點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾， 用1%利多卡因3 ml局部浸潤(rùn)麻醉，局部麻醉后用16 G硬膜外穿刺針穿刺。穿刺成功后出現(xiàn)負(fù)壓， 注氣或生理鹽水無(wú)阻力，回抽無(wú)血液及腦脊液后， 給1%利多卡因2 ml試驗(yàn)量，觀察5 min無(wú)麻醉平面現(xiàn)象，單次緩慢注入脈絡(luò)寧復(fù)合液10～13 ml，保持側(cè)臥位，觀察60 min無(wú)任何不良反應(yīng)方能離開(kāi)治療室，每周治療1次，療程6周。脈絡(luò)寧復(fù)合液藥物組成為脈絡(luò)寧注射液（南京金陵制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字z32021102），2%利多卡因注射液，5%碳酸氫鈉注射液，藥物比例為1:1:1。

（2）對(duì)照組：根據(jù)頸椎、胸椎、腰椎病變部位和受累神經(jīng)進(jìn)行定位，一般選擇2～3個(gè)后支神經(jīng)進(jìn)行阻滯。常規(guī)進(jìn)行心電、血壓、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。后支神經(jīng)阻滯在無(wú)菌治療室進(jìn)行，病人取俯臥位，在痛源點(diǎn)的脊椎棘突間隙旁開(kāi)1.5～2 cm處作為穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾，采用長(zhǎng)10 cm的7 G穿刺針，垂直進(jìn)針至小關(guān)節(jié)間隙，局部出現(xiàn)異感，固定針頭不動(dòng)，回吸無(wú)血和腦脊液后，緩慢注入脈絡(luò)寧復(fù)合液，每個(gè)部位3～5 ml。患側(cè)臥位60 min，無(wú)任何不良反應(yīng)方可離開(kāi)治療室。每周1次，療程6周。

3.觀察指標(biāo)

兩組病人在第一次治療前、每周治療前、6周治療后及治療后3個(gè)月由同批研究組成員進(jìn)行電話隨訪，觀察治療前后VAS及漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)評(píng) 分，VAS加權(quán)值(VAS-WV)作為疼痛治療有效率指標(biāo)[5]，評(píng)定總有效率。

（1） VAS：VAS“0”積分為 0 分，“1 ～ 3”為 2 分，“4 ～ 6” 為 4 分，“7 ～ 9”為 6 分，“10”為 8 分，0 分為無(wú)痛，分?jǐn)?shù)越低疼痛程度越輕[6]。

（2）HAMD：從抑郁情緒、自殺傾向、入睡困難、工作和興趣、精神焦慮等17個(gè)維度來(lái)評(píng)分，總分 ＜ 7分：正常；總分在7～17分：可能有抑郁癥；總分在17～24分：確定為抑郁癥；總分 ＞24分：嚴(yán)重抑郁癥。

（3）療效評(píng)定：VAS-WV作為疼痛治療有效率指標(biāo)。VAS-WV = (A-B/A)；其中，A =治療前VAS，B =隨訪期VAS。將療效分為“臨床治愈”、“顯效”、“有效”和“無(wú)效”4種：VAS-WV≥75%為“臨床治愈”； 50%≤VAS-WV ＜ 75%為“顯效”；25%≤VAS-WV ＜ 50%為“有效”；VASWV ＜ 25%為“無(wú)效”。 總有效率=（臨床治愈+顯效+有效）/觀察例數(shù)。

表1 兩組病人的一般資料比較(n = 34,±SD)Table 1 Comparison of general status (n = 34,±SD)

表1 兩組病人的一般資料比較(n = 34,±SD)Table 1 Comparison of general status (n = 34,±SD)

組別Group男/女M/F年齡（歲）Age (year)病程（周）Course of disease (week)對(duì)照組Control Group 18/16 59.7±6.6 6.8±4.5觀察組Observation Group 17/17 60.6±7.5 6.2±4.1

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究采用 SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示；計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，以百分比(%)表示；P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.病人一般資料比較

2.治療前后疼痛程度的比較

兩組病人VAS治療后與治療前比較明顯降低；治療后觀察組與對(duì)照組比較改善更為顯著（見(jiàn)圖1）。

圖1 治療前后的VAS比較(n = 34,±SD)Fig.1 Comparison of VAS before and after treatment (n =34,±SD)

3.HAMD比較

HAMD兩組病人治療后與治療前比較顯著降低P＜ 0.05；治療后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（見(jiàn)表2）。

表2 HAMD評(píng)分比較 (n = 34,±SD)Table 2 Comparison of HAMD (n = 34,±SD)

表2 HAMD評(píng)分比較 (n = 34,±SD)Table 2 Comparison of HAMD (n = 34,±SD)

*P ＜ 0.05，與對(duì)照組比較；*P ＜ 0.05, compared with control group.

組別Group HAMD治療前Pre-treatment治療后Post-treatment對(duì)照組Control Group 16.7±3.2 10.4±2.4觀察組Observation Group 16.5±3.2 7.5±1.5*

4.總有效率比較

兩組病人治療后6周及3個(gè)月隨訪，觀察組的總有效率為88.24%，明顯高于對(duì)照組的70.59%，兩者具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見(jiàn)表3）。

5.兩組病人在治療過(guò)程中未出現(xiàn)低血壓、出血、感染、神經(jīng)根損傷、硬膜外血腫和誤入蛛網(wǎng)膜下腔等并發(fā)癥。

討 論

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(PHN)是一種感染水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zostervirus, VZV)引起的慢性頑固性疼痛綜合征。當(dāng)機(jī)體免疫力低下或免疫防御功能受損（如極度疲勞、惡性腫瘤、慢性傳染病、HIV感染等）VZV 可再度被激活，并向感覺(jué)神經(jīng)相應(yīng)皮膚支配區(qū)域播散形成帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)，造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)或者周圍神經(jīng)系統(tǒng)的損傷[7]。雖然目前帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)病機(jī)制尚未明確，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，由于皰疹病毒侵犯了神經(jīng)根，表現(xiàn)為周圍神經(jīng)干炎癥以及神經(jīng)損傷后傳導(dǎo)異常。脈絡(luò)寧注射液是用于血栓閉塞性脈管炎，靜脈血栓形成，動(dòng)脈硬化性閉塞癥，腦血栓形成及后遺癥的常用藥物[8]。從20世紀(jì)90年代初即將脈絡(luò)寧注射液用于疼痛性疾病的治療，收到較好的療效[9]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，脈絡(luò)寧注射液可通過(guò)降低大鼠血液中炎癥相關(guān)因子TXA2、IL-8的含量，減輕局部微循環(huán)障礙和炎癥損害；通過(guò)對(duì)細(xì)胞凋亡相關(guān)因子Bax、Bcl-2的調(diào)節(jié)，提高了脊髓炎癥損傷區(qū)神經(jīng)元的生存能力，促使某些神經(jīng)元修復(fù)，脈絡(luò)寧注射液對(duì)神經(jīng)元起到了一定保護(hù)作用[10]。在將脈絡(luò)寧復(fù)合液硬膜外神經(jīng)阻滯用于帶狀皰疹的治療中，臨床治愈率達(dá)69.23%[11]。

表3 總有效率比較(n = 34,±SD)Table 3 Comparison of total effective rate (n = 34,±SD)

表3 總有效率比較(n = 34,±SD)Table 3 Comparison of total effective rate (n = 34,±SD)

*P ＜ 0.05，與對(duì)照組比較；*P ＜ 0.05, compared with control group.

總有效率（%）Total effective rate對(duì)照組Control Group 7 8 9 10 70.59觀察組Observation Group 11 8 11 4 88.24*組別Group治愈Cured顯效Excellent有效Effective無(wú)效Fail

本研究將脈絡(luò)寧復(fù)合液用于PHN的治療，兩組病人均收到了較好的療效，硬脊膜外神經(jīng)阻滯組效果更加顯著。結(jié)果顯示，硬脊膜外神經(jīng)阻滯組治療前后VAS、漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，且3個(gè)月后隨訪總有效率也同樣優(yōu)于對(duì)照組。硬膜外腔注入藥物，可能使藥物直接作用于病變部位的脊神經(jīng)，更有利于藥物作用的發(fā)揮。尤其是交感神經(jīng)阻滯后，解除了局部血管的痙攣、改善微循環(huán)、減少局部炎性物質(zhì)堆積，從而減輕疼痛。后支阻滯作用部位主要為受累節(jié)段及上、下節(jié)段脊神經(jīng)后支，通過(guò)擴(kuò)張支配區(qū)域末梢血管，增加局部血流和改善微循環(huán)，并有效阻斷疼痛傳導(dǎo)途徑。脈絡(luò)寧復(fù)合液三藥配伍使用，有協(xié)同作用，有利于藥效的發(fā)揮。較單純的利多卡因及單純的脈洛寧注射液硬脊膜外神經(jīng)阻滯效果好。根據(jù)前期基礎(chǔ)試驗(yàn)結(jié)果，脈絡(luò)寧復(fù)合液較單純利多卡因、單純脈絡(luò)寧注射液硬脊膜外神經(jīng)阻滯，能更好地抑制脊髓中星形角質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)性增生[12]。脈絡(luò)寧注射液能有效改善局部的微循環(huán)，擴(kuò)張血管，增加血流量，促進(jìn)炎癥的消退和受損神經(jīng)的修復(fù)；利多卡因能迅速止痛，有效抑制了疼痛的惡性循環(huán)；碳酸氫鈉使微環(huán)境PH值升高，對(duì)于膠質(zhì)反應(yīng)性增生有一定抑制作用[13]，使藥物滲透力增強(qiáng)，破壞了皰疹病毒的生存環(huán)境。

PHN對(duì)病人的心理狀態(tài)、認(rèn)知功能及生活質(zhì)量均有重要影響，疼痛評(píng)分越高，這些方面影響越嚴(yán)重，因?yàn)樯窠?jīng)痛或皮膚異感出現(xiàn)失眠、焦慮、抑郁和自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀[14]。本研究從HAMD發(fā)現(xiàn)，隨著治療前后疼痛的明顯減輕，從抑郁情緒、精神焦慮、入睡困難、工作和興趣等17個(gè)維度評(píng)分來(lái)看，隨著PHN的治療，病人的心理狀態(tài)和認(rèn)知功能都有顯著的好轉(zhuǎn)。焦慮可引起疼痛的加重，可降低疼痛閾值致使病人對(duì)任何感覺(jué)都會(huì)產(chǎn)生疼痛，以致增大對(duì)身體的損害，延長(zhǎng)疼痛體驗(yàn)過(guò)程[15]。在對(duì)PHN病人治療的同時(shí)要關(guān)注病人的心理狀態(tài)和認(rèn)知功能，通過(guò)心理干預(yù)和疏導(dǎo)，解除病人的疑慮和精神恐懼，提高治療的依從性，有助于病人癥狀的改善，以提高臨床治療的效果。

國(guó)內(nèi)外皆有應(yīng)用硬膜外神經(jīng)阻滯、后支神經(jīng)阻滯治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的報(bào)道。神經(jīng)阻滯療法對(duì)于治療PHN具有獨(dú)特的療效和優(yōu)勢(shì)，有研究表明應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行神經(jīng)阻滯能減少PHN的發(fā)生率，對(duì)預(yù)防PHN無(wú)效[7]。湯芹芹等報(bào)告硬膜外注射糖皮質(zhì)激素治療帶狀皰疹神經(jīng)痛及帶狀皰疹后神經(jīng)痛均有較好療效[16]。Scanlon GC等調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)，頸部硬膜外激素注射出現(xiàn)了腦基底動(dòng)脈梗塞和脊髓梗塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥[17]。陳衛(wèi)衡等[18]報(bào)告大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可發(fā)生股骨頭無(wú)菌性壞死、柯興氏綜合征、神經(jīng)纖維萎縮、大面積皮膚鱗狀損害等醫(yī)源性疾病，尤其股骨頭缺血性壞死發(fā)生率越來(lái)越高，其激素作用占53.5%。長(zhǎng)期或大量使用激素還可誘發(fā)或加重高血壓、骨質(zhì)疏松、青光眼、消化性潰瘍等疾病[19]，而限制了激素的使用。本研究將脈絡(luò)寧注射液的抗炎作用及對(duì)神經(jīng)元的修復(fù)和保護(hù)作用，用于帶狀皰疹和PHN的治療同樣收到了較好的療效[10]。這樣不僅可以避免激素的副作用，對(duì)于不適于激素治療的病人，可應(yīng)用脈絡(luò)寧復(fù)合液進(jìn)行治療，均能收到滿意的臨床效果。

本研究在治療過(guò)程中未出現(xiàn)硬膜外并發(fā)癥，硬膜外介入治療具有一定的難度和風(fēng)險(xiǎn)性，在治療前要詳盡的詢問(wèn)病人的既往病史和用藥史，對(duì)于服用抗血小板和抗凝藥物的病人要暫停用藥7～10天后再行硬膜外治療。要嚴(yán)格執(zhí)行硬膜外穿刺操作規(guī)范，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行操作，避免反復(fù)穿刺。治療結(jié)束后要密切觀察生命體征的變化，囑病人在三天內(nèi)要注意臥床休息。

綜上所述，脈絡(luò)寧復(fù)合液治療PHN取得了滿意的臨床效果，硬膜外神經(jīng)阻滯效果更好，明顯優(yōu)于后支神經(jīng)阻滯。對(duì)不適于糖皮質(zhì)激素治療的病人，亦可選擇脈絡(luò)寧復(fù)合液進(jìn)行治療，值得在臨床上推廣應(yīng)用。但本研究觀察病例數(shù)較少，需要在臨床中積累更多的病例和進(jìn)行更深入的研究。