跨理論模型的行為干預對女性壓力性尿失禁患者的影響

張徑 田宇紅 彭朝勝 閆銀星

壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是指打噴嚏、咳嗽、大笑或運動等腹壓增高時出現不自主的尿液自尿道口漏出，是女性常見疾病，據報道國內女性SUI患病率約在16.0%～29.0%[1]。跨理論模型(transtheoretical model，TTM)是一種行為改變模式，個體的行為變化是一個連續的過程而非單一的事件，對所處不同階段的個體應采取不同的行為轉換策略，使行為干預更有效果[2]。對于輕中度女性SUI，盆底肌訓練(pelvic floor muscle training，PFMT)是國際尿控協會(International Continence Society，ICS)高度推薦的治療方法。本研究以輕中度SUI女性患者為研究對象，采用不同的行為干預方式，進行PFMT，觀察其臨床療效，以及治療前后自我效能的變化，現將結果報道如下。

對象與方法

一、對象

選取2016年5—11月份某三甲醫院體檢患者，自愿進行國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(international consultation on incontinence questionnaire-short form，ICI-Q-SF)問卷調查[3]，從中篩選女性尿失禁患者，經本院診斷為SUI者，進行1 h尿墊試驗，根據尿墊實驗結果，選取輕中度SUI患者50名。50名患者接受盆底肌鍛煉自我效能量表測試(Broome Pelvic Muscle Self-efficacy Scale, BPMSES)，根據患者自愿原則，符合納入及排除標準，入選患者年齡32～56歲，平均(44.6±3.9)歲，按BPMSES得分按高低順序用1～50數字排序，按奇偶數分成兩組，排序號偶數組設為觀察組，排序號奇數組設為對照組，每組各25名患者。本研究通過該醫院醫學倫理委員會認可。

納入標準包括：(1)神志正常，能配合治療，自愿參加本研究;(2)符合中華泌尿外科學會2011版《女性壓力性尿失禁診斷治療指南》[4]SUI診斷標準，進行1h尿墊實驗，選取臨床癥狀分度為輕到中度者。排除標準包括：(1)合并嚴重疾病、精神疾病及不能配合治療者；(2)嚴重泌尿系感染者；(3)盆腔臟器脫垂者；(4)充盈性尿失禁、真性尿失禁、急迫性尿失禁、尿道憩室、尿漏者、重度SUI患者；(5)處于妊娠、哺乳期患者。

二、方法

1.樣本量計算:根據兩獨立樣本均數估算樣本量，利用統計學軟件，根據兩組漏尿量均數、兩組標準差、檢驗水準α=0.05，檢驗效能1-β=0.8，預設兩組樣本數量相等，計算出兩組最小樣本量均為21例，即最小總樣本量應≥42。

2.PFMT：在20世紀90年代中期由Kegel提出，也稱Kegel運動[5]。通過指導患者自行恥骨陰道肌和恥骨直腸肌收縮鍛煉，以達到增加盆底肌肉的強度、耐力和支持力的目的，對盆底疾病有治療和預防作用。

3.TTM：是一個有目的的行為改變模型，它把重點集中在行為改變方面的個體決策能力，在綜合多種理論的基礎上，形成的一個系統地研究個體行為改變的方法[6]。TTM的應用主要包括2個方面，一是改變人的不健康行為；二是幫助人們培養良好的、健康的行為[7]。有研究表明，使用TTM構架的健康教育已被證實更易促進患者行為改變[8]。

4.實施方法：對照組按目前臨床常規做法，對SUI患者進行宣教，行PFMT。進行PFMT的具體方法包括[9]訓練前排空膀胱，坐位、臥位、立位不限，呼吸保持深而緩，收縮肛門、再收縮尿道，持續5 s，松弛休息10 s，如此反復10 min。每天訓練3次。

觀察組采用以TTM模型為指導的健康教育[10]，通過心理科咨詢，由接受過TTM模型培訓的3名護士與研究者共同實施。首先對患者進行評估，根據其所處行為階段確定干預內容、方案、干預次數及持續時間。包括(1)前意向階段。此階段患者屬于無動機群體，主要干預策略是幫助患者認識到自身存在的健康問題，鼓勵患者通過自身的行為改變會影響到預后，從而改變生活質量，了解患者行為未改變的原因。(2)意向階段。請患者回憶尿失禁漏尿時的不良體驗，請已經能較好堅持PFMT鍛煉的患者分享經驗，與患者在認知及情感上探討行為改變的益處，為其行為改變打基礎。(3)準備階段。與患者探討自我管理中可能遇到的困難，制定切實可行的目標，幫助患者掌握自我管理所需的技能，請患者隨時保持與課題小組的聯系，有問題及時溝通。(4)行動階段。首先肯定、鼓勵患者的行為改變，充分運用同伴幫助、電話咨詢等正性強化、營造氛圍的手段幫助患者進行行為改變，例如建議患者設置鬧鈴提醒每日鍛煉。(5)保持階段。此階段主要是防止患者因環境變化、自我效能不足而放棄已養成的健康行為，所采取的手段主要是加強隨訪管理。

4.評價標準：于方案實施前及實施后6個月由研究小組成員測評以下項目。(1)主觀療效評定[11]。治愈為主觀感覺無漏尿，尿墊試驗陰性；改善為漏尿次數明顯減少，治愈和改善合并為有效，無效為尿失禁無好轉。(2)1 h尿墊試驗。患者佩戴已稱重的尿墊，飲水500 ml后慢跑、爬樓梯等，1 h后稱重尿墊。1 h結束時患者尿墊稱重，國際尿控協會[12]建議按漏尿量分為①漏尿量>1 g為陽性;②1 g<漏尿量<2 g為輕度漏尿;③2 g≤漏尿量≤10 g為中度漏尿；④漏尿量>10 g為重度漏尿。(3)BPMESE中文量表。用于評估尿失禁患者盆底肌鍛煉依從性，該量表[13]有預期自我效能(14個條目)和預期結果(9個條目)2個維度，每個條目為0～10分，總分越高，自我效能水平越高。

結 果

方案實施后，根據評價標準，治愈和改善合并為有效，對照組有效率為68.0%，觀察組有效率為92.0%，兩組差異有統計學意義，見表1。

表1 方案實施后療效隨訪結果

Note:Compared with the Matched group,*P<0.05

實施方案前，兩組在1 h漏尿量和BPMSES得分差異均無統計學意義；方案實施后，兩組1 h漏尿量和BPMSES得分均較實施前有所改善，與對照組比較，方案實施后觀察組1小時尿墊試驗漏尿量和BPMSES得分差異均有統計學意義。見表2。

討 論

女性因為特殊的解剖結構、生育和肥胖等多方面原因使得其SUI的發病率較高，SUI不僅嚴重影響患者的生活質量和身心健康，也給社會醫療體系帶來更大壓力。美國醫師學會(The American College of Physicians，ACP)[14]認為PFMT是女性SUI的一線治療方案，且為高度推薦，并且反對對SUI患者進行系統的藥物治療。有研究[15]認為，在專業人員指導下的PFMT，能取得更好的療效。本研究中經過PFMT兩組患者在漏尿實驗和自我效能評分上均有改善，也進一步印證了這一方案。

有研究[16]認為患者的訓練動機及依從性對結果有著較大的影響。2011年國際尿控協會國家科學研討會[17]提出，臨床工作者應采取有效的管理措施，提高SUI患者PFMT依從性。因此，如何提高患者訓練的依從性尤為重要。TTM作為一種有目的行為改變模型，可以有效改變人的不健康行為，幫助人們培養良好的、健康的習慣，提高患者的治療依從性，從而改善行為干預的效果。TTM應用廣泛，在體育運動訓練改善及飲食結構調整等多方面都有積極作用，醫學方面，TTM已被證實在糖尿病[18]、高血壓[19]及高尿酸血癥[20]等患者群體的行為干預中取得了較好的效果。李霞等[21]對40位社區老年尿失禁患者進行TTM為指導的健康教育干預，結果顯示該模型能夠有效提高社區老年SUI患者的行為療法依從性，改善SUI癥狀。遺憾的是，作者并未對患者的SUI的分類進行說明，而是籠統診斷“SUI”，使試驗存在潛在的偏倚。目前為止，TTM對SUI患者的行為干預效果尚無明確研究結果。本研究是集中于輕中度SUI患者的研究，并在評分排序后按照奇偶數進行隨機分組，且對兩組患者的相關數據進行了可比性研究，盡量減少試驗偏倚。本研究結果證實，TTM對于輕中度SUI患者的行為干預療法具有明確的改善作用。

TTM應用于SUI的患者，能夠有效改善患者行為干預的依從性，提高治療效果，有效改善患者癥狀，不失為一種較好的干預方法，值得在臨床上推廣使用。

表2 方案實施前后1 h尿墊試驗及盆底肌鍛煉自我效能(BPMSES)結果分析

Note:Compared with the Matched group,*P<0.05; Compared with before the implementation of the scheme,△P<0.05