經陰道超聲檢查在深部浸潤型子宮內膜異位癥中的診斷意義

盧珊 劉朝暉 王威 龔麗君 李平

深部浸潤型子宮內膜異位癥(deep infiltrating endometriosis，DIE)是子宮內膜異位癥的一種特殊類型，是指子宮內膜異位癥病灶浸潤腹膜下深部≥5 mm，最常侵犯的部位包括子宮直腸陷凹、陰道直腸隔、宮骶韌帶、膀胱及乙狀結腸等[1]。腹腔鏡手術探查是診斷DIE的金標準，但由于DIE病灶的部位特殊，腹腔鏡術中對病灶大小、范圍及浸潤深度的判斷有一定困難，且手術切除DIE的難度較大，因此，腹腔鏡手術前充分評估DIE的病灶范圍有助于制訂合理的手術策略和分配手術資源。目前常用的術前診斷DIE的方法包括盆腔查體、超聲檢查及MRI檢查[2]。本研究旨在探討經陰道超聲對DIE的診斷意義。

資料與方法

一、研究對象

2014年1月至2017年12月于北京大學第三醫院婦產科超聲檢查診斷為DIE并接受腹腔鏡手術治療的患者，共108例，年齡25～46歲。納入標準：(1)根據病史、婦科檢查及影像學檢查初步診斷為罹患深部浸潤型子宮內膜異位癥患者；(2)在北京大學第三醫院進行腹腔鏡手術，并行組織病理學檢查。排除標準：(1)惡性腫瘤患者；(2)生殖道畸形患者；(3)子宮切除后的患者；(4)既往有盆腔手術史的患者；(5)盆腔炎性疾病患者。108例患者在接受陰道超聲檢查及手術治療前，臨床醫生均與其進行了良好的溝通并取得其知情同意。

二、方法

1.超聲資料采集及診斷DIE的標準：采用GE E8(通用電氣醫療集團)及Philips IU22(荷蘭皇家飛利浦電子集團)彩色超聲診斷儀，陰道探頭頻率5～9 MHz，由同一名高年資婦科超聲專業醫師對患者進行檢查。根據DIE常見發病部位(子宮直腸陷凹、陰道直腸隔、宮骶韌帶、膀胱及乙狀結腸等)的聲像的改變，DIE診斷表現為不均質的低回聲，呈長條狀，結節狀或不規則形狀如”印第安頭飾征”，彩色多普勒血流成像表現為血流信號不豐富，有的可見散在的點狀血流信號[3]。

2.手術資料采集：所有患者均由經驗豐富的婦科腔鏡醫師完成腹腔鏡手術，并詳細記錄手術情況，包括手術方式、手術范圍、手術所見子宮內膜異位癥病灶的分布及其形態等方面的信息。對于DIE病灶詳細記錄其位置、大小、是否侵犯周圍臟器等信息。腹腔鏡手術及組織病理學診斷DIE為本試驗診斷的金標準。由于組織病理學診斷DIE的局限性，腹腔鏡直視下診斷并切除的部分DIE病灶在組織病理學診斷時可能為纖維組織。而對于部分子宮直腸陷凹完全封閉、手術未進行解剖分離的患者(術者認為分離操作風險高)，無法判斷是否存在骶韌帶以及陰道直腸隔等部位的DIE病灶，故在此研究中作為陰性病例考慮。

3.統計學處理：所有數據的分析均由SPSS 19.0統計軟件完成。以腹腔鏡手術及病理結果做為金標準，計算經陰道超聲檢查診斷DIE的敏感性、特異性、準確性、陽性預測值及陰性預測值。

(1)敏感性=超聲診斷及手術診斷均陽性病灶數目/(超聲診斷及手術診斷均陽性病灶數目+超聲診斷陰性但手術診斷陽性病灶數目)× 100%

(2)特異性=超聲診斷及手術診斷均陰性病灶數目/(超聲診斷陽性但手術診斷陰性病灶數目+超聲診斷及手術診斷均陰性病灶數目)× 100%

(3)準確性=超聲診斷陽性病灶數目/手術診斷陽性病灶數目 × 100%

(4)陽性預測值=超聲診斷及手術診斷均陽性病灶數目/超聲診斷陽性病灶數目× 100%

(5)陰性預測值=超聲診斷及手術診斷均陰性病灶數目/超聲診斷陰性病灶數目× 100%

結 果

一、DIE的病灶分布

共108例患者納入研究，108例患者中，超聲檢查有DIE的部位共115處，其中分布于子宮直腸陷凹47處、陰道直腸隔3處、宮骶韌帶55處、膀胱2處及乙狀結腸8處。經腹腔鏡手術及病理診斷DIE的患者89例，89例患者中共發現95處DIE病灶，其分布為骶韌帶62處(65.3%，62/95)，陰道穹窿3處(3.2%，3/95)，陰道直腸隔5處(5.3%，5/95)，累及腸管8處(8.4%，8/95)，子宮直腸陷凹15處(15.8%，15/95)，膀胱2處(2.1%，2/95)。

二、經陰道超聲檢查對DIE的診斷價值

DIE在超聲圖像上表現為不均質低回聲結節，形狀可不規則，邊界不清楚，無血流信號或有少許血流信號，累及乙狀結腸的DIE病灶可表現為“印第安頭飾征”，見圖1～圖5。

根據DIE發生的部位，超聲檢查與腹腔鏡手術診斷DIE的四格表對比如表1所示。接受經陰道超聲檢查及手術治療的患者共108例，在進行超聲檢查時，超聲醫師針對每位患者的子宮直腸陷凹、陰道直腸隔、宮骶韌帶、膀胱及乙狀結腸這些部位共計540處仔細掃查，發現115處DIE病灶；經腹腔鏡手術及病理診斷DIE的患者89例，共發現95處DIE病灶，與超聲檢查符合的病灶共計78處，另外17處病灶超聲檢查未檢出，超聲檢查診斷為DIE而手術及病理檢查不能明確診斷的共計37處。超聲檢查診斷出DIE的準確性為82.6%，敏感性為82.1%、特異性為91.6%，陽性預測值為67.8%、陰性預測值為96.0%。

表1超聲檢查與手術診斷DIE的比較

Table1Comparison the diagnosis of deep infiltrating endometriosis between ultrasound and surgery

DIEdiagnosedbyultrasoundDIEdiagnosedbysurgeryYesNoYes7837No17408

超聲診斷DIE但手術未確診的19例患者共計37處病灶，其超聲診斷DIE的部位位于子宮直腸陷凹及骶韌帶，而手術中所見相應部位表現為子宮直腸陷凹完全封閉12例、子宮直腸陷凹部分封閉7例，為降低手術損傷風險，未行粘連分離，不能明確DIE病灶的有無及具體部位，故納入陰性病例。

超聲檢查雖診斷為DIE，但手術中所見確診的部分DIE病灶于超聲檢查時并未發現的共17處，其中所見分布為骶韌帶12例、陰道穹窿3例、陰道直腸隔2例。

圖1 Douglas窩低回聲結節Figure 1 Hypoechoic nodule in Douglas fossa

圖2 宮頸外口DIE結節Figure 2 DIE in external cervix orifice

圖3 骶韌帶處的DIE結節Figure 3 DIE in uterosacral ligament

圖4 累及乙狀結腸的DIEFigure 4 DIE in sigmoid colon

圖5 DIE多普勒成像Figure 5 Color Doppler flow imaging of DIE

討 論

深部浸潤型子宮內膜異位癥是子宮內膜異位癥的特殊類型，因其位置特殊，常常引起嚴重的盆腔痛[4]，而且手術難度大，且部分病灶可能在手術中會被遺漏。提高DIE的術前診斷率有助于制訂手術策略，做好充分的術前準備，若能盡量切除所有DIE病灶，可提高疼痛癥狀的緩解率。如前所述，目前常用的術前診斷DIE的方法包括盆腔查體、超聲檢查及MRI檢查。充分的盆腔檢查做為DIE診斷的一線檢查，可輔助超聲檢查及MRI 檢查更好地找到病灶，但是該檢查對病灶的大小、浸潤的深度不能做出更精準地判斷；大部分國內外文獻報道MRI 檢查對各個部位的DIE診斷有較高的敏感性及特異性，但是其成本高，操作相對繁瑣復雜。DIE的超聲檢查方式有經陰道超聲、經直腸超聲及直腸超聲內鏡，因本院未開展直腸超聲內鏡，故不贅述。

在國外，經陰道超聲檢查以其無創、低成本、準確性高的優勢已成為DIE的一線術前影像學診斷方法。DIE病灶在超聲影像上表現為特定部位的實性病灶，呈不均質低回聲，部分病灶內可探及小的無回聲，形狀多不規則，一般無血流信號或血流信號不豐富。由于DIE的病灶多位于子宮骶韌帶、子宮直腸陷凹、陰道直腸隔、乙狀結腸及周圍組織，超聲檢查時可著重詳細檢查這些以提高診斷的準確性。在本研究中，經陰道超聲檢查對DIE診斷的準確性達82.6%，敏感性82.1%、特異性91.6%，與其他文獻報道的較一致[5-8]；但具體到DIE發生部位的診斷，還仍有欠缺，本研究中陽性預測值低也說明了這一點。本研究中，累及膀胱、腸道及子宮直腸陷凹的DIE病灶，其超聲檢查診斷準確性較高，與文獻報道一致[9]，體現了陰道超聲檢查的優勢，但是陰道超聲檢查對于累及高位腸管的DIE病變的診斷有所局限性，需要聯合其他檢查如盆腔核磁檢查等。在本研究中，經陰道超聲檢查在診斷陰道直腸隔部位的DIE有漏診，陰道穹窿處的DIE全部漏診，這可能與陰道超聲檢查過程中陰道探頭位于陰道穹窿處而導致DIE病灶漏診有關。有學者報道使用陰道內水對照TVS診斷直腸陰道隔DIE的敏感性為90.6%、特異性為85.7%，而未使用陰道內水對照的TVS檢查相同患者人群的直腸陰道隔DIE的敏感性僅43.7%、特異性僅50%[10]；Saccardi等[11]使用陰道水對照TVS診斷，相比之下，陰道水對照的TVS檢查顯著提高了陰道直腸隔DIE病灶的敏感性和特異性[11-12]。在本研究中，超聲診斷而手術未診斷的19例患者，手術中所見其中12例表現為子宮直腸陷凹完全封閉、7例子宮直腸陷凹部分封閉，有學者認為，對于因手術創傷風險較高而未對子宮直腸陷凹完全封閉的患者進行局部解剖分離的患者，無法判斷有無DIE病灶，應視為腹膜下存在DIE病灶[13]，而本研究中對于此種情況均視為DIE陰性病例，可能導致本研究中超聲檢查診斷DIE的陽性預測值的下降。

陰道超聲檢查作為子宮、附件及盆腔的常規檢查手段，具有無創、分辨率高的優點，診斷盆腔DIE有較好的準確性，可以輔助臨床醫師判斷DIE病灶的有無、DIE病灶的部位、大小及浸潤程度，以便更充分的完善術前評估及準備，提高手術的治愈率；但是，陰道超聲檢查由于檢查范圍的局限性，同時也受超聲診斷醫師的檢查技術及經驗的影響，一些DIE病變可能會被漏診，必要時加用特殊的方法(即用水、生理鹽水或凝膠，在陰道或直腸中人為制造透聲窗)及經直腸超聲檢查，或是行全面的盆腔超聲檢查及聯合盆腔核磁檢查以提高DIE的超聲診斷準確性。