產后體重滯留影響因素的隊列研究

周雅琳 朱小語 張敏佳 劉偉 李雍 秦勇 黃漢明 許雅君

產后體重滯留是指產后不同時點的體重與孕前體重的差值[1]，是女性肥胖發生、肥胖加重的重要的因素之一，接近20%的有過生育史的女性體重無法恢復至孕前水平，甚至出現產后嚴重的體重滯留[1-3]。哺乳期體重滯留不同于其他時期的體重增加，往往引起中心性肥胖，更容易誘發代謝相關疾病以及心血管疾病[4]。因此，產后體重管理對女性長期健康至關重要。

影響女性產后體重的因素有很多，如種族、產次、孕期增重[5]、母乳喂養時間[6]、運動、膳食等生活行為方式等[7]，本研究采用前瞻性隊列研究，分別在產后1個月、6個月時進行隨訪調查，分析產后體重的影響因素。

對象與方法

一、對象

1.研究對象的納入標準：(1)分娩后1個月，在北京北方醫院按規定時間進行產后檢查；(2)產婦本人同意參加本研究并簽署知情同意書；(3)產婦無嚴重遺傳缺陷病、精神疾病、嚴重心肝腎疾病患者、胃腸疾病和營養性疾病、惡性腫瘤等。

2.研究對象納入：將2016年9月—2017年9月在北京北方醫院進行常規體檢的所有符合納入標準的產后1個月的女性作為研究對象，在產后1個月、產后6個月進行縱向追蹤調查。有效調查對象共計150名，所有調查對象均簽署了知情同意書，本研究通過了北京大學生物醫學倫理委員會審查。

二、調查內容

1.一般情況調查：包括姓名、民族、籍貫、教育水平、家庭收入、吸煙、飲酒、身體活動情況。教育水平分為高中及以下、大學、研究生及以上；吸煙情況根據吸煙時間分為懷孕前半年、懷孕期間、哺乳期、當前是否吸煙、每周吸煙的天數及每天吸煙的數量以及是否有過被動吸煙；根據定義過去30 d飲酒超過60 g即為飲酒，調查研究對象在懷孕前半年內、懷孕期間、哺乳期間以及當前是否飲酒、飲酒種類、每周飲酒天數及飲酒量；身體活動水平根據研究對象過去7 d總的活動量計算，用代謝當量指數表示(METs index)(各種活動時的能量代謝水平與安靜且坐位時能量消耗的比值)[9]。

2.生育史調查：孕次、產次、分娩方式、孩子出生情況以及喂養方式、是否添加輔食、添加輔食時間等。對研究對象喂養方式的調查包括0～4個月的喂養方式、4～6個月的喂養方式。喂養方式定義為(1)母乳喂養包括基本純母乳喂養或純母乳喂養(母乳喂養或添加少許水或果汁)；(2)混合喂養(母乳加配方奶粉的喂養方式)；(3)人工喂養(只給與配方奶粉而不進行母乳喂養)[5]

3.體格信息調查：身高、孕前、分娩前、產后1個月～42 d以及產后6個月體重由孕婦本人提供。孕前體重為懷孕前1個月內體重的測量值，產前體重為分娩前1周內的體重測量值。BMI=體重(kg)/身高(m)2；產后1或6個月體重滯留=產后1或6個月體重-孕前體重；產后1/6個月體重改變百分比=(產后1/6個月體重-孕前體重)/孕前體重×100%；按照孕前BMI分為低體重組(<18.5 kg/m2)、正常體重組(18.5 kg/m2≤～≤24.0 kg/m2)、超重及肥胖體重組(>24.0 kg/m2)；依據美國醫學研究會(IOM) 2009 年推薦的孕期增重標準[10]，將孕期增重分為增重不足、增重適宜、增重過度。

4.膳食調查：本研究采用半定量的食物頻數法進行膳食調查。在產后6個月時，進行一次膳食調查，要求研究對象回憶過去6個月內各種食物的攝入頻數(次/天，次/周，次/月)，同時輔以食物模型，幫助研究對象回憶各種食物的攝入量。膳食調查問卷是在2010—2013年中國居民營養與健康狀況調查/監測中使用的食物頻數法問卷的基礎上設計的并根據本研究需要將食物分為13大類，包括主食、豆類及制品、蔬菜、水果、菌藻類、乳類及其制品、畜禽肉及肉制品、水產品、蛋類、小吃零食、水、100%果蔬汁、含糖飲料等。營養補充劑也作為膳食調查的一部分。根據《中國食物成分表》[9]計算研究對象能量及營養素的攝入量并排除每天能量攝入低于1%，高于99%分位的研究對象[3]。根據《中國居民膳食指南(2016版)》[11]推薦，將能量攝入分為小于等于推薦攝入(≤100% DRI)和大于推薦攝入(>100%)兩組；將蛋白質、脂肪、碳水化合物供能比根據推薦值分為三組，即蛋白質供能不足(<15%)、適宜(15%～20%)和過量(>20%)，脂肪供能不足(<20%)、適宜(20%～30%)和過量(>30%)，碳水化合物供能不足(<55%)、適宜(55%～60%)和過量(>60%)；計算蛋白質攝入量與碳水化合物攝入量比值，并將該比值按照三分位法進行劃分，即Q1(<0.23)、Q2(0.23～0.4)、Q3(> 0.4)。

5.統計學處理：應用SPSS 22.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)進行統計分析。對于連續變量，采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析比較組間差異，結果用均數±標準差表示；分類變量組間比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。采用多元線性回歸分析產后體重滯留的影響因素，以逐步回歸法篩選變量，F檢驗，P<0.1作為納入變量標準。

結 果

一、產婦一般信息

產婦平均年齡(31.9±4.1)歲，教育水平在高中程度以下的占19.4%，大學本科約37.1%，研究生及以上學歷約43.5%。喂養情況，在0～4個月時，母乳喂養或以母乳喂養為主的約占66.9%，混合喂養占比32.3%，人工喂養的比例較低約0.8%；在5～6個月時，母乳喂養或以母乳喂養為主的占比較重約65.3%，混合喂養占27.4%；只有7.3%的產婦采用人工喂養。見表1。

表1北方醫院產婦產后6個月一般人口學特征

Table1Demographic characteristics of postpartum women 6 months after delivery in Beijing Northern Hospital

VariablesMean(N=150,%)Age(years)31.9±4.1Height(cm)162.5±5.3 Weightofpre-pregnancy(g)112.9±22.2BMIofpre-pregnancy(kg/m2)21.3±3.8Numberofpregnancy(times)1.7±1.0Parity(times)1.4±0.8Month1(months)5.5±0.6METs(kcal/(kg?h)/w)8.9±16.4Educationallevel[n(%)] Highschoolorbelow29(19.4) Undergraduate56(37.1) Postgraduateorup65(43.5)Modeoffeeding[n(%)]Modeoffeedingduring0-4monthpostpartum[n(%)] Breastfeeding100(66.9) Mixedfeeding48(32.3) Artificialfeeding12(0.8)Modeoffeedingduring0-6monthpostpartum[n(%)] Breastfeeding98(65.3) Mixedfeeding41(27.4) Artificialfeeding11(7.3)

Month1: the time of complementary foods

二、孕前BMI、喂養方式、膳食變量、孕期增重與產后體重

不同喂養方式、碳水化合物供能比(不足、適宜、過多)各組之間產后1個月、產后6個月體重相關指標之間差異沒有統計學意義；孕前BMI>24 kg/m2組，產后1個月體重滯留(6.5±5.5)kg；產后6個月體重滯留(4.9±5.8)kg；均高于孕前BMI正常組的女性，差異均有統計學意義。見表2、表3。

比較孕期不同增重情況下產后1個月、6個月體重情況，結果發現，孕期增重過度組的產婦，其產后1個月體重、產后1個月體重滯留、產后6個月體重及產后6個月體重滯留，均高于孕期增重不足和孕期增重適宜的產婦，差異均具有統計學意義。根據《中國居民膳食指南(2016)》[11]哺乳期婦女每天蛋白質供能比為15%～20%，在產后1個月時，供能比達到規定標準的產婦，產后1個月BMI低于蛋白質供能比超過20%的女性，差異沒有統計學意義；哺乳期女性脂肪供能比推薦標準為每天20%～30%，脂肪供能比超過30%者，產后1個月BMI高于供能適宜以及供能不足者；供能比超過30%者，產后6個月BMI高于供能不足及供能適宜者；根據蛋白質與碳水化合物攝入量之比，將比值按照三分位法分類Q1(<0.23)、Q2(0.20～0.43)、Q3(>0.40)發現，蛋白質碳水化合物攝入比大于0.4的產婦，產后1個月BMI高于蛋白質碳水化合物攝入比介于0.20～0.43的產婦，差異具有統計學意義。見表2、表3。

三、不同喂養方式、孕期增重與產后體重滯留

產后1個月，將喂養方式分為母乳喂養或母乳喂養為主及混合喂養兩種方式(因人工喂養數量少，未納入其對產后體重滯留的影響分析中)，分層后，不論是母乳喂養組還是混合喂養組，孕期增重過多者，產后1個月體重滯留及體重改變百分比均高于孕期增重不足者，差異均具有統計學意義。在產后6個月時，母乳喂養組，孕期增重過度的女性，體重平均值為(68.1±12.3)kg，BMI為(24.6±5.6)kg/m2，產后6個月體重滯留約(10.5±7.5)kg，均高于孕期增重適宜的女性，差異均有統計學意義。見表4、表5。

表2 相關變量產后1個月體重滯留及BMI 差異比較

Significant differences between 18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2and BMI>24.0 kg/m2of pre-pregnancy,ΨP<0.05；Significant differences between inadequate GWG and excessive GWG,*P<0.05；Significant differences between appropriate GWG and excessive GWG,ΔP<0.05；Significant differences between energy contribute of protein more than 20% and adequate energy contribute of protein(15%-20%)，※P<0.05；Significant differences between energy contribute of fat less than 20% and more than 30%,?P<0.05; Significant differences between adequate energy contribute of fat(20%-30%)and energy contribute of fat more than 30%，P<0.05; Significant differences between Q3 of protein/ carbohydrate and Q2 of protein/ carbohydrate,$P<0.05

表3 相關變量產后6個月體重滯留及BMI 差異比較

Significant differences between 18.5 kg/m2≤BMI<24.0 kg/m2and BMI>24.0 kg/m2of pre-pregnancy,ΨP<0.05; Significant differences between inadequate GWG and excessive GWG,*P<0.05; Significant differences between appropriate GWG and excessive GWG,ΔP<0.05；Significant differences between energy contribute of protein more than 20% and adequate energy contribute of protein(15%-20%)，※P<0.05; Significant differences between energy contribute of fat less than 20% and more than 30%,?P<0.05; Significant differences between adequate energy contribute of fat(20%-30%)and energy contribute of fat more than 30%，P<0.05; Significant differences between Q3 of protein/ carbohydrate and Q2 of protein/ carbohydrat,$P<0.05

表4喂養方式分層后不同孕期增重組間產后1個月體重滯留及BMI差異比較

Table4Postpartum weight retention and BMI 1 month after delivery in different gestational weight gain(GWG)group stratified by feeding mode

GestationalWeightGainInadequateAppropriateExcessiveWeight(kg) Breastfeeding59.6±12.560.3±5.769.5±9.8? Mixedfeeding63.6±8.764.3±12.567.2±8.4BMI(kg/m2) Breastfeeding21.5±6.523.2±2.126.1±3.3? Mixedfeeding22.3±7.523.5±3.325.6±2.5Weightchanges(kg) Breastfeeding4.0±4.58.7±2.111.8±4.5? Mixedfeeding3.45±4.68.0±2.313.0±2.7?Percentageofweightchanges(%) Breastfeeding2.0±1.94.3±1.15.2±2? Mixedfeeding1.5±2.03.7±1.36.0±1.0?

Significant differences between inadequate GWG and excessive GWG，*P<0.05

表5喂養方式分層后不同孕期增重組間產后6個月體重滯留及BMI差異比較

Table5Postpartum weight retention and BMI 6 months after delivery in different gestational weight gain(GWG)group stratified by feeding mode

GestationalWeightGainInadequateAppropriateExcessiveWeight(kg) Breastfeeding60.0±10.856.1±9.668.1±12.4?Δ Mixedfeeding59.1±7.263.8±14.563.0±6.9BMI(kg/m2) Breastfeeding22.7±3.721.1±3.524.6±5.6Δ Mixedfeeding22.5±2.423.4±3.624.4±2.0Weightchanges(kg) Breastfeeding2.2±4.34.4±4.610.5±7.5?Δ Mixedfeeding2.7±3.57.0±3.48.5±3.1?Percentageofweightchanges(%) Breastfeeding1.1±1.82.1±2.14.6±3.3? Mixedfeeding1.2±1.63.1±1.14.0±1.5?

Significant differences between inadequate GWG and excessive GWG,*P<0.05; Significant differences between appropriate GWG and excessive GWG,ΔP<0.05

四、不同喂養方式，能量攝入與產后體重滯留

根據喂養方式進行分層，比較不同能量攝入情況下產后體重差異如表6和表7所示，結果發現，按照母乳喂養、混合喂養的方式進行分層后，不同能量攝入情況之間的體重變化差異沒有統計學意義。

表6喂養方式分層后不同能量攝入組間產后1個月體重滯留及BMI差異比較

Table6Postpartum weight retention and BMI 1 month after delivery in different daily energy intake group stratified by feeding mode

VariablesEnergyintake≤100%DRIEnergyintake>100%DRIWeight(kg) Breastfeeding61.2±7.162.0±16.9 Mixedfeeding64.6±10.063.6±9.1BMI(kg/m2) Breastfeeding22.3±5.522.5±6.9 Mixedfeeding23.7±5.320.9±8.2Weightchanges(kg) Breastfeeding6.0±4.45.5±6.5 Mixedfeeding6.4±5.05.3±5.8Percentageofweightchanges(%) Breastfeeding2.9±2.02.7±2.0 Mixedfeeding2.9±2.32.6±2.6

表7喂養方式分層后不同能量攝入組間產后6個月體重滯留及BMI差異比較

Table7Postpartum weight retention and BMI 6 months after delivery in different daily energy intake group stratified by feeding mode

VariablesEnergyintake≤100%DRIEnergyintake>100%DRIWeight(kg) Breastfeeding59.7±9.363.4±13.8 Mixedfeeding60.9±8.960.4±11.0BMI(kg/m2) Breastfeeding22.7±3.523.4±4.9 Mixedfeeding23.1±2.522.6±3.3Weightchanges(kg) Breastfeeding3.7±4.64.5±7.6 Mixedfeeding4.1±3.96.0±4.8Percentageofweightchanges(%) Breastfeeding1.7±2.02.1±3.1 Mixedfeeding1.9±1.82.7±2.0

五、產后6個月體重滯留的影響因素

多元線性回歸將孕期增重、每天能量攝入、喂養方式、孕次、產次、產后時間、添加輔食的時間、三大產能營養素(蛋白質、脂肪、碳水化合物)供能比變量納入回歸中，結果發現，孕期增重以及產后6個月的喂養方式與產后6個月體重改變的相關性有統計學意義，與產后6個月母乳喂養相比，混合喂養引起母親體重增加更多，每天能量攝入與產后6個月體重滯留沒有統計學意義。與母乳喂養相比，混合喂養組產后6個月體重滯留更多；孕期增重是產后體重滯留最重要的預測變量。孕期增重與產后6個月喂養方式的方差貢獻率達51.5%。見表8。

表8產后6個月體重滯留影響因素的多元線性回歸分析

Table8Multivariate linear regression on factors associated with postpartum weight retention 6 month after delivery

VariablesCoefficientPBMIofpre-pregnancy0.10.987Gestationalweightgain(g)?0.7<0.0001Dailyenergyintake(kcal)0.10.067Modeoffeedingduring0-6monthpostpartum?0.20.027Parity0.10.500Timeofcomplementaryfood-0.10.607EnergycontributeofProtein(%)0.10.378EnergycontributeofCarbohydrate(%)-0.10.215Energycontributeoffat(%)0.10.182AdjustedR251.5%

*P<0.05

討 論

孕前BMI對于整個妊娠過程具有深遠的影響，理想的孕前體重是保證孕期母嬰健康的有利條件，但孕前BMI過高，不僅影響產后體重，也會增加妊娠糖尿病以及高血壓的發生風險[12]。本研究發現，孕前BMI > 24.0 kg/m2及孕前超重或肥胖者，產后1個月體重滯留約(6.4±5.5) kg，產后6個月，體重較孕前增加了(4.9±5.8) kg，均顯著高于孕前BMI正常的女性。孕期體重增長不僅反映了胎兒生長發育情況、母親營養狀況，對母親產后體重滯留也具有重要的影響[13]。本研究結果表明，孕期增重過多，產后體重滯留程度遠大于孕期增重適宜以及孕期增重不足的女性。研究發現，孕期體重增加可能影響到分娩后的喂養方式[14]，在進一步按照喂養方式進行分層后，仍發現孕期增重過多，會引起產后體重滯留。Althuizen等[15]研究發現孕期增重過多者，產后體重滯留的風險也會增加。在多元回歸分析中，本研究也發現，孕期體重增加是產后6個月體重滯留最重要的預測變量(r=0.73，P<0.001)。

喂養方式是影響產后體重滯留的關鍵因素，研究表明，喂養方式有助于產婦產后體重恢復，降低體重滯留的發生風險[16]。由于在本調查中，人工喂養的人數只有3人，因此將喂養方式分為母乳喂養、混合喂養兩種。本研究回歸分析結果表明，產后母乳喂養6個月，能夠減少產后體重滯留。

本研究在產后6個月隨訪時，采用半定量的食物頻數法(FFQ)對研究對象進行膳食調查，結果發現，與推薦值相比，脂肪供能比超過推薦值時，產后1個月、6個月BMI明顯增加。按照能量攝入是否滿足推薦標準，本研究進行分組時，并沒有發現組間體重改變的差異，但將能量攝入作為連續變量納入回歸分析時，發現產婦每天的能量攝入與產后6個月的體重增加呈正相關關系，并且能量攝入是僅次于孕期體重增加的產后體重滯留的第二預測因素。Lovelady等[17]研究發現超重產婦限制每天能量攝入，能夠促進產后體重減少，防止出現產后體重滯留；Dujmovic等[6]在對影響產后體重的有關因素的回歸分析中也發現，每天能量攝入與產后體重增加呈顯著的正相相關。

本研究也存在一定的不足：產后6個月對研究對象進行問卷調查，體重信息均來自研究對象自己提供，并且為回憶所得，因此在一定程度上，會造成回憶偏移；其次，受到受訪者主觀因素的影響，自己報告的體重與實際情況可能存在一些差異；沒有對受試對象的體成分進行測定，無法判斷研究對象的體脂含量；盡管本調查利用食物模型幫助受訪者回憶過去一段時間的各種食物的攝入情況，但依然無法避免食物頻數法本身存在的回憶偏移。由于受樣本量以及研究地區的局限性，在一定程度上限制了研究結論的外推。

綜上所述，孕期增重、每天能量攝入、產后6個月的喂養方式會影響產后體重的恢復，孕期增重過度、每天能量攝入過多是產后6個月體重滯留的危險因素；產后6個月母乳喂養是產后6個月體重滯留的保護因素；而孕期增重是產后體重滯留最重要的預測因子。