北京市通州區妊娠婦女維生素D營養狀況及其影響因素

焦明遠 劉崢 王海俊 周倩齡

維生素D是人體內重要的營養物質，它可調節骨代謝和鈣的吸收。孕期維生素D缺乏可導致母體血鈣濃度下降，從而引起母體脊柱、骨盆骨質軟化，重者甚至造成難產。研究表明，孕期母體維生素D水平與妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病以及早產等多種不良妊娠結局密切相關[1]。

國內外研究表明，孕期維生素D不足和缺乏非常普遍[1-2]。 最新研究顯示，中國城鄉孕婦維生素D攝入量通常不到推薦攝入量(RNI)的10%[2]。廣州地區一項針對5 748例孕婦的研究發現，88.9%的孕婦血清維生素D不足或者缺乏[3]。在安徽省馬鞍山市一項出生隊列研究中，孕早、中、晚期分別有3 070、3 088、2 931例孕婦檢測了血清維生素D [25(OH)D]的濃度, 其缺乏率分別為66.1%、46.5%、59.2%[4]。

妊娠婦女的維生素D水平受多種因素影響，包括孕前BMI、孕婦年齡、文化程度、膳食攝入、營養增補劑攝入、戶外活動時間和檢測季節等[5-7]。 2008—2010年馬鞍山市一項孕婦研究(n=3 602)顯示，孕早期服用以復合維生素、主食及蛋奶豆制品、飲茶為主的膳食模式是孕婦維生素D水平的保護因素，高中及以上文化程度、檢測季節為春冬季是孕婦維生素D水平的危險因素[6]。

本研究旨在了解北京市通州區妊娠期婦女近年維生素D營養狀況， 同時，探索妊娠期婦女維生素D水平的影響因素，為確定干預的目標人群、制定有針對性的健康干預提供科學依據。

資料與方法

一、資料來源

數據來源于2015—2017年北京市通州區婦幼保健院的電子信息系統。本研究的納入標準包括孕期建冊(有一般人口學信息)、在該院分娩、單胎活產并且進行了維生素D檢測的孕產婦，排除標準為沒有進行維生素D檢測的孕產婦。2015—2017年孕期建冊、在該院分娩且單胎活產的總人數是30 193例。在該時間段建檔的孕婦均要求進行維生素D的檢測，但由于項目管理等原因(例如醫生忘記開化驗單等)造成部分孕婦流失，最終進行維生素D檢測并納入本研究17 351例，所占比例為57.5%。與未納入本研究的孕婦相比，納入本研究的孕婦更瘦、分娩年齡更小、文化程度更高、漢族和初產的比例更高。

二、方法

根據國際標準[8]，血清中維生素D [25(OH)D]≤20 ng/ml判定為維生素D缺乏，20<～<30 ng/ml判定為維生素D不足，≥30 ng/ml為維生素D充足。在多因素分析中，進一步將維生素D缺乏、不足合并為維生素D缺乏或不足(<30 ng/ml)。

2.影響因素指標：本研究分析的影響因素包括分娩年齡(<25歲、25≤～<30歲、30≤～<35歲、≥35歲)、產次(初產婦、經產婦)、民族(漢族、其他)、文化程度(中學及以下、大學、研究生)、新生兒性別(男、女)、孕前營養狀況(消瘦、正常、超重、肥胖)以及維生素D的檢測季節(春、夏、秋、冬)。根據體質指數(Body Mass Index，BMI)判定孕婦孕前營養狀況，BMI<18.5 kg/m2為消瘦，18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2為正常，24.0 kg/m2≤BMI<28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖[9]。

3.統計學處理：采用不同特征的構成比描述研究對象的基本特征，描述維生素D缺乏、不足或充足率，即維生素D缺乏、不足或充足的婦女占所有被調查婦女的百分比。采用單因素Logistic回歸模型進行分析，并采用趨勢卡方檢驗比較年齡、文化程度、孕前營養狀況和檢測季節等是否是發生維生素D缺乏或不足的影響。將單因素分析結果顯著的因素進一步納入Logistic多因素回歸模型，分析孕產婦維生素D缺乏以及缺乏或不足影響因素的OR值及其95%CI。納入分析的數據包含了2015、2016以及2017年3年的檢測數據，因3年的數據所占比例不均等，于是將檢測年份作為混雜因素納入到多因素Logistic回歸分析中。P<0.05為差異有統計學意義。所有數據分析采用SPSS 24.0軟件完成。

結 果

一、妊娠婦女基本特征

本研究共納入17 351名孕婦，分娩年齡<30歲占58.1%(10 079/17 351)，初產婦占61.0%(10 582/17 351 )、漢族占94.1%(16 333/17 351)、文化程度為大學或以上占69.1%(11 992/17 351)、孕前消瘦或體重正常占73.1%(12 694/17 351)。見表1。

二、妊娠婦女維生素D營養狀況

妊娠婦女血清維生素D平均含量為(26.6±10.7)ng/ml， 37.9%的婦女維生素D充足，維生素D不足和缺乏檢出率分別為29.4%和32.7%。見表2。

表1 研究對象的基本特征

*The total number was less than 100% due to missing values for this variable

表2 研究對象的血清維生素D水平

三、維生素D不足或缺乏的危險因素

單因素分析結果顯示，分娩年齡<30歲，文化程度為中學及以下，孕前超重或肥胖是維生素D缺乏或不足的危險因素；初產是發生維生素D缺乏或不足的保護因素。未發現新生兒性別和產婦民族對維生素D缺乏或不足的影響有顯著性(P>0.05)。見表3。 趨勢檢驗結果顯示，年齡越小，文化程度越低發生維生素D缺乏或不足的風險越高(P<0.05)。與檢測季節在夏/秋相比，檢測季節在春/冬季的維生素D缺乏或不足更為嚴重。見圖1。

多因素分析結果顯示，分娩年齡<30歲，孕前超重或肥胖是發生維生素D缺乏或不足的危險因素，初產，檢測季節為夏/秋季是發生維生素D缺乏或不足的保護因素。分娩年齡<30歲，孕前超重或肥胖是發生維生素D缺乏的危險因素，孕前消瘦、初產、檢測季節為春/夏/秋季是發生維生素D缺乏的保護因素。見表3。

討 論

本研究顯示，北京市通州區妊娠婦女中，孕中期血清維生素D缺乏或不足(維生素D [25(OH)D]<30 ng/ml)占62.1% (32.7%為缺乏，29.4%為不足)，情況較為嚴重。中國全國營養與健康調查(CNNHS)2010—2013年的數據顯示，被調查的1 985名健康孕婦中，維生素D不足(25～30 ng/ml)占21.1%，維生素D缺乏(<20 ng/ml)占74.9%[10]。可見，孕期婦女維生素D缺乏在全國非常普遍。雖然北京通州地區的缺乏率低于全國營養調查的數據，但仍然值得引起重視。

本研究發現，孕前體質指數、檢測季節、分娩年齡、產次與孕婦維生素D缺乏(或者不足)相關。孕前超重/肥胖是孕期維生素D缺乏或不足的危險因素，孕前消瘦是孕期維生素D缺乏的保護因素。此結論與北京協和醫院一項研究結果類似[11]。然而，孕前體重與孕期維生素D水平的關系仍未有一致的結論[12]。肥胖如何導致維生素D缺乏的機理目前尚不清楚，有可能因為脂溶性的維生素D儲存于脂肪組織之中。肥胖者因皮下脂肪過多，導致不能進入血液循環的維生素D儲存于脂肪組織，加劇維生素D的缺乏[12]。

本研究顯示，檢測季節在春/冬季是維生素D缺乏和不足的危險因素。此結果與大部分既往研究一致[5-6]。檢測時間與維生素D不足的相關性可能與日照時間有關。維生素D在人體的天然來源主要有兩個，一是人體自身合成，二是食物的攝取。適宜的陽光(紫外線起作用)照射能夠使人體皮膚組織中的7-脫氫膽固醇轉化成維生素D。一般而言，日照時間越長合成得越多，夏秋季比冬春季合成得多[13]。

圖1 不同檢測月份所得的維生素D營養狀況Figure 1 Vitamin D status in different detection months

FactorsVitaminDdeficiencyCrudeOR(95%CI)AdjustedOR(95%CI)VitaminDdeficiency/insufficiencyCrudeOR(95%CI)AdjustedOR(95%CI)Maternalage(year) <251.75(1.52,2.01)1.82(1.55,2.14)1.69(1.47,1.94)2.03(1.73,2.38) 25≤～<301.34(1.20,1.50)1.37(1.21,1.57)1.24(1.12,1.38)1.43(1.27,1.62) 30≤～<351.10(0.97,1.24)1.10(0.97,1.25)1.06(0.95,1.18)1.12(1.00,1.26) ≥35(referencegroup)1111Parity Primiparous1.07(1.01,1.15)0.80(0.73,0.87)0.92(0.86,0.98)0.74(0.69,0.80) Multiparous(referencegroup)1111Education Middleschoolandbelow1.26(1.08,1.48)1.09(0.92,1.30)1.40(1.21,1.63)1.13(0.96,1.32) College1.10(0.94,1.28)0.99(0.84,1.17)1.17(1.02,1.35)1.05(0.90,1.21) Postgraduate(referencegroup)1111Pre-pregnantBMI(kg/m2) Underweight(<18.5)0.94(0.85,1.05)0.89(0.79,0.99)0.98(0.88,1.08)0.94(0.85,1.04) Normal(18.5≤～<24.0)(referencegroup)1111 Overweight(24.0≤～<28.0)1.06(0.97,1.15)1.12(1.02,1.22)1.16(1.07,1.26)1.21(1.11,1.31) Obese(≥28.0)1.23(1.08,1.40)1.29(1.12,1.48)1.36(1.19,1.56)1.40(1.21,1.61)Detectionseason Spring(MarchtoMay)0.90(0.82,0.99)0.83(0.76,0.91)0.90(0.82,0.99)1.08(0.97,1.19) Summer(JunetoAugust)0.37(0.34,0.41)0.23(0.21,0.26)0.37(0.34,0.41)0.39(0.36,0.43) Autumn(SeptembertoNovember)0.58(0.53,0.64)0.33(0.30,0.36)0.58(0.53,0.64)0.48(0.44,0.53) Winter(DecembertoFebruary)(Referencegroup)1111Detectionyear 20151.92(1.75,2.12)2.54(2.26,2.85)2.07(1.88,2.29)2.66(2.38,2.98) 20161.58(1.45,1.69)1.75(1.62,1.89)1.59(1.49,1.70)1.76(1.64,1.90) 2017(referencegroup)1111

本研究發現，分娩年齡越小的孕婦越容易出現維生素D缺乏或不足，年齡越大的孕婦營養充足率則越高。此結果與全國營養調查2010—2013年的結果[10]以及國外一些研究結果[14]一致，但是與國內部分研究結論相悖[12, 15]。有學者認為，年齡較小的孕婦可能因為自身生長需要較多的維生素D而容易造成維生素D不足[10]。然而，年齡較大的孕婦也有可能因為皮膚合成維生素D的能力下降而引起維生素D不足。因此，分娩年齡與孕期維生素D水平的關系，仍需進一步研究去驗證。另外，國內外大部分研究發現產次與孕期維生素D水平無關[16-17]。本研究結果發現，經產婦比初產婦更容易發生維生素D缺乏或者不足，這一結論需進一步研究去驗證。

在中國，孕婦維生素D的推薦攝入量(RNI)為10 μg/d (孕早、中、晚期RNI的值不變)，約400 IU/d[18]。足量的維生素D可以通過合理膳食和加強戶外活動獲得，所以世界衛生組織《關于開展產前保健促進積極妊娠體驗的建議》不建議孕婦為了改進孕產期和圍產期結果而補充維生素D。對于維生素D缺乏的孕婦，推薦補充的劑量為每天200 IU (5 μg)[19]。

本研究以2015—2017年妊娠婦女為研究對象，所獲數據較新，且樣本量大，能較為客觀地反映近年妊娠婦女維生素D的營養狀況。本研究也存在不足之處。第一，孕婦的膳食習慣、營養增補劑服用情況、戶外活動時間等相關變量未被收集，這些對維生素D水平有潛在影響的因素未被納入分析，對研究結果的準確性有一定的影響。第二，因項目管理的原因(例如醫生忘記開化驗單)造成40%的參加者流失，是本研究的不足之處。最后，維生素D營養狀況的判斷標準尚未達成共識。本研究雖然采用國際較為常用的標準， 但是該判定標準基于循證醫學和流行病學研究資料，資料大都來自西方人群的研究。 因此，本研究所使用的判定標準是否適合亞洲人群,特別是中國人群,仍亟待相關研究去證明。

總之，本研究發現，北京通州區妊娠婦女維生素D不足或缺乏情況較為嚴重，應引起相關部門的重視。妊娠婦女維生素D營養狀況受分娩年齡、產次、孕前體質指數和檢測季節的影響。今后的孕期保健工作和營養干預應重點關注孕前超重或肥胖、分娩年齡較小的孕婦，有效地減少妊娠婦女維生素D缺乏的發生。