葉酸與同型半胱氨酸及子癇前期的相關性研究

張琳 高紅

子癇前期為妊娠特發的疾病，以孕20周之后出現血壓升高，蛋白尿為主要臨床表現，由于全身小動脈痙攣可造成多系統受累，如心、肝、腎功能不全，血小板減少、腦水腫等，同時可導致胎盤早剝、胎死宮內等諸多不良妊娠結局，嚴重時會突發抽搐、發生子癇，可危及生命。子癇前期在妊娠期婦女中發病率約為5%～10%，嚴重威脅母兒安全。有學者對美國國內的數據進行分析認為，子癇前期的患者胎盤早剝、血小板減少、彌散性血管內凝血、肺水腫、肺部感染發生率較正常孕婦增加3～25倍[1]。輕度子癇前期及重度子癇前期患者新生兒死亡率為2%及4%[2]。子癇前期還可導致新生兒低出生體重，并對新生兒遠期學習能力及智力發育有不良影響。子癇前期發病機制復雜，涉及免疫異常，胎盤或滋養細胞缺血，氧化應激及遺傳因素[3]。目前，分娩是已知的唯一治愈手段，因此子癇前期的剖宮產率和早產率遠高于正常人群[4]。

同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)是蛋氨酸脫甲基代謝中產生的一種含硫氨基酸，Hcy的代謝途徑需要葉酸、維生素B12及N5、N10-亞甲基四氫葉酸還原酶(Methylene Tetrahydro Folate Reductase，MTHFR)的參與。因此，富含維生素B6、維生素B12和葉酸的飲食和Hcy呈負相關。而Hcy水平升高被認為能夠提示這種代謝途徑(一碳代謝)的紊亂[5-6]。而MTHFR是Hcy葉酸循環途徑代謝過程的關鍵酶，它的基因堿基對突變將導致MTHFR活性下降，其中目前研究已明確與高同型半胱氨酸血癥相關的MTHFR基因位點有677位點及1298位點等。MTHFR基因突變導致N5、N10-亞甲基四氫葉酸還原酶活性下降，進而引起Hcy升高[7-8]。此外，腎功能減退、長期大量飲酒、吸煙、營養缺乏等均可導致Hcy升高。以下對Hcy與子癇前期及葉酸的相關研究進行綜述。

圖1 葉酸代謝途徑

一、Hcy與子癇前期

子癇前期的發病機制復雜，涉及胎盤植入異常、遺傳、免疫、環境等。遺傳易感性方面，凝血與纖溶系統異常參與子癇前期發病，病理檢查發現，子癇前期患者的胎盤絨毛血管中存在微小血栓的形成。有很多針對凝血與纖溶系統遺傳學特征的研究，集中在凝血因子V(coagulation factor V，FV)，凝血因子II(coagulation factor II,FII)，亞甲基四氫葉酸還原酶(methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR)，纖溶酶原激活物抑制劑(plasminogen activator inhibitor,PAI-1)等。MTHFR是Hcy及葉酸代謝途徑中的關鍵酶，MTHFR基因突變位點與MTHFR的活性及血液中Hcy水平密切相關，目前研究比較成熟的兩個多態性位點是MTHFR 677C/T多態及1298A/C多態，有很多學者在針對這兩個位點的基因突變與子癇前期發病進行相關性研究，但尚未得到一致結論[9-11]。

其他方面，包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統、血管生成相關因子、氧化應激、脂質代謝、炎癥反應，這些參與子癇前期發病的機制均存在相關的基因多態性病理基礎。

Sorensen等[12]測定3 042例15～22周妊娠期婦女血漿Hcy水平，從中選取發展為妊娠期高血壓婦女52例，健康對照組56例，發現病例組血漿Hcy≥5.5 μmol/L者占29%，而對照組僅13% ，經過年齡、性別、胎次、BMI指數的校正，孕中期Hcy水平升高增加3.2倍子癇前期的風險(校正OR=3.2，95%CI：1.1～9.2，P=0.030)，提示血漿Hcy水平升高可能會促進子癇前期發展。而2005年一項涉及25項研究的meta分析對3 649例孕婦進行血漿Hcy的測定發現，在子癇前期出現臨床表現之前，血漿Hcy水平已較血壓正常的孕婦有所升高[13]。2015年西班牙學者對252例孕20周以前的孕婦進行隨訪觀察，發現其中49例發展為子癇前期，在發展為子癇前期之前一個月，血漿Hcy水平明顯升高(P=0.001)，而無合并癥組孕期血漿Hcy水平維持在穩定的水平[14]。同時，多位學者發現，血清Hcy水平過高將導致子癇前期，高Hcy血癥預測子癇前期，但與其嚴重程度無明顯關系[15-16]。因此，妊娠中期血漿Hcy水平可作為早期預測妊娠期高血壓疾病的指標。Zeng等[17]認為，Hcy水平升高導致血管內皮細胞損傷，內皮素-1升高，最終導致妊娠期高血壓疾病的發生。

二、Hcy與胎盤血管疾病及胚胎發育

有研究表明，合并子癇前期的孕婦胎盤檢測C677T基因TT型的比例更高[18]。還有學者對165例胎盤血管疾病(胎盤梗死，胎盤早剝)及139例健康妊娠期婦女進行分析，發現病例組血漿Hcy水平顯著高于對照組，葉酸水平低于對照組，病例組中MTHFR基因純合突變率為12%，而對照組為5%[19]。因此，學者們推斷，血漿Hcy水平與胎盤血管疾病發生也是具有相關性的[20]。

Eskes等[21]研究認為，高Hcy水平與胎盤早剝相關，是胎盤血管疾病的獨立危險因素。Murphy等觀察發現孕早期孕婦的血清Hcy達到8.44 umol/L以上時，新生兒低體重的發生率比血清Hcy水平在8.44 umol/L以下的孕婦高3倍[22]。但也有部分學者認為，血清Hcy水平與妊娠結局沒有必然的聯系[23]。

Hcy與胚胎發育方面的相關性方面，有研究者發現，向培養基添加額外的Hcy可以抑制動物模型的胚胎發育[24]。還有學者對236名孕早期的婦女(包括97例輔助生殖及139例自然受孕的婦女)進行分析發現，血漿Hcy水平與上述兩亞組的孕早期頂臀長均呈負相關，并且高Hcy水平(+2SD)與低Hcy水平(-2SD)相比，在孕7周平均降低胚胎體積0.10 m3(-33.3%)，在孕11周平均降低胚胎體積1.65 m3(-16.1%)[25]。而孕早期的胚胎生長和孕中晚期的胎兒發育和出生體重密切相關。孕早期頂臀長水平偏低的孕婦和正常孕婦相比，早產、低出生體重兒、子代心血管疾病的風險都將明顯增加[26-29]。

三、葉酸對Hcy及子癇前期的影響

高Hcy血癥的治療可通過抑制Hcy生成，促進代謝來實現。目前普遍接受的最經濟和有效的手段是補充葉酸[30]。Sudchada等[31]于2012年對符合納入標準的4項RCT研究進行的meta分析得出，連續服用葉酸5 mg(4周～6個月)可降低2型糖尿病患者的Hcy水平，甚至改善血糖控制水平。

有學者對246名孕婦分為兩組[32]，自妊娠早期至分娩全程使用葉酸5 mg/d或0.8 mg/d，探討不同劑量葉酸對妊娠期高血壓疾病發生率及血漿同型半胱氨酸水平的影響，發現兩組均未發生妊娠期高血壓疾病，但補充葉酸5 mg/d組血漿Hcy水平下降更為顯著，并且新生兒體重大于補充葉酸0.8 mg/d組。后續的研究中該學者在2016年擴大樣本量至460例，得出同樣的結論。同時，該學者研究表明，整個孕期服用大劑量葉酸(葉酸5 mg/d)未導致孕婦出現不良反應[33]。MTHFR基因型對葉酸降Hcy是有影響的，TT基因型由于酶活性降低，Hcy水平較高，但服用葉酸后血漿Hcy下降程度較CT型和CC型更為明顯，但目前尚未得出一致性結論[34]。

Wen等[35]對2 951名孕婦進行研究發現，服用含葉酸的復合維生素可提高血清葉酸含量(平均10.51mmol/L)、降低血漿Hcy水平(平均0.39 mmol/L)，可降低子癇前期的發生率(校正OR=0.37；95%CI：0.18～0.75)。該團隊2016年發表對7 669名妊娠期婦女的前瞻性隊列研究結果，研究認為補充葉酸可以降低子癇前期風險，但是由于對照組，即未補充葉酸的孕婦占總樣本量的不足5%，樣本計算把握度較小，葉酸劑量對子癇前期風險的影響差異無統計學意義[36]。

Kennedy等[37]研究認為，整個孕期服用大劑量葉酸(葉酸5毫克/日)并不增加結腸癌等腫瘤風險。2007年及2015年加拿大婦產科協會針對孕前婦女預防NTD應用葉酸聯合復合維生素相關指南[38]反復強調，對于合并1型或2型糖尿病的NTD風險為高危的患者，建議孕前3個月至孕10～12周服用葉酸5 毫克/日以降低NTD風險；同時，該指南認為，服用葉酸5 毫克/日并不增加母兒風險，人體對葉酸的吸收是按需攝入，可根據需要量調節攝入量。此外，有研究對硬化的患者給予口服葉酸15 毫克/日治療觀察頭顱MRI變化，其中68名患者服用達到2年，患者血漿Hcy水平均較治療前下降，且患者表現出良好的依從性，未出現不良反應[39]。

因此，目前研究廣泛認為Hcy與子癇前期具有相關性，可以作為子癇前期的血清學預測指標之一，應用葉酸可降低Hcy水平，但是否可以同時降低子癇前期發生率，尚待進一步研究。