基于PDCA循環護理管理 在消化內鏡清洗消毒中的應用效果

周秀梅 蔣柳清 劉麗霞

隨著微創技術發展，內窺鏡是目前臨床上常用的醫療器械，已廣泛應用于臨床內外科、婦產科、消化內科等疾病診斷及治療中[1]。消化內鏡檢查及手術中往往會接觸到患者的血液、體液、分泌物等，檢查后內鏡器械多會沾染分泌物、組織碎屑、血漬等，易滋生大量細菌及其他致病微生物。內鏡器械 材質較為特殊、管道較長、結構復雜且精密度較高，導致其與普通器械比較清洗、消毒、滅菌工作難度較大[2-3]。研究表明，由于監管不力、清洗消毒工作者缺乏系統規范培訓、清洗質量較低等，患者使用內鏡后仍有一定概率發生感染[4]。PDCA循環管理又稱“戴明循環管理法”，包括計劃（Plan）、實施（Do）、確認（Check）、處置（Action）4個環節[5]。臨床及護理管理，可根據目標設計工作計劃，然后根據擬定目標及規則去執行、檢查和總結，通過PDCA循環管理可不斷提高工作質量及效率[6]。本研究就PDCA循環護理管理在消化內鏡清洗消毒中的應用效果進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年12月于廣州市白云區婦幼保健院消化內科接受內鏡診治的患者600例作為研究對象，將2017年1—12月實施PDCA循環護理管理前收治的300例患者作為對照組，2018年1—12月實施PDCA循環護理管理后收治的300例患者作為觀察組。對照組患者中，男97例，女203例，年齡18～69歲，上消化道內鏡檢查或治療180例，下消化道檢查或治療120例。觀察組患者中，男102例，女198例，年齡18～69歲，上消化道內鏡檢查或治療185例，下消化道檢查或治療115例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。護理人員入組標準：具備護士執業資格證；專科工作經驗≥3年；年齡23～49歲，平均（28.31±3.83）歲；男2名，女12名；學歷：大專8名，本科4名，本科以上2名。

1.2 治療方法

對照組使用內鏡實施常規清洗消毒處理。1）預處理：將使用后的內鏡表面進行簡單擦洗及清潔；2）酶洗：將內鏡浸泡入含酶清洗液中，反復擦拭鏡身并刷洗管道，再將多酶清洗液注入管腔內，靜置10 min后進行清洗；3）漂洗：在流動水下對內鏡進行沖洗，并應用動力泵進行漂洗，洗凈后使用紗布吸凈外壁水漬后行初步干燥；4）消毒：應用戊二醇溶液對內鏡進行消毒處理。清洗消毒后要求內鏡表面潔凈無水漬水垢、無殘留物質，關節處及齒槽處無黑色斑點、無銹跡。

觀察組在對照組基礎上實施PDCA循環護理管理，優化清洗消毒流程。1）計劃環節：成立以醫院院感科及消化內科護士長為組長的管理組，參與護理人員為PDCA循環護理管理成員，組長定期對組員進行內鏡器材的認識及分類、回收清點、人工清洗、洗滌酶的使用、包裝方法等培訓。小組共同制訂協調與監督制度、質控管理制度，明確護理操作流程。2）執行環節：分析常規清洗消毒方法不足并加以改進。①床旁清洗：將使用后的內鏡應用含酶洗液濕巾進行擦拭，并反復注水沖洗，再將內鏡前端放入含酶清洗液的容器中浸泡后送至清洗室；②測漏：將吸引帽、注氣注水帽和火檢帽取下放入水中，向各個方向彎曲內鏡先端，并觀察其插入部、鏈接部等有無氣泡，若發現測漏則立即送檢；③酶洗：應用自動灌流系統將去生物膜的酶液清洗液注入管腔內部后靜置5 min后進行清洗，再將內鏡全部浸泡至清洗液中，10 min后刷洗管壁，并行超聲清洗；④漂洗：將內鏡連接好后利用動力泵進行充分漂洗，并應用壓力氣槍將管腔內部吹干，并使用紗布將內鏡表面擦干；⑤消毒：將內鏡浸泡至20 g/L的過氧乙酸消毒液中，并應用自動灌流系統將其注入管腔內，靜置10 min后應用萬金醫用器械消毒液進行消毒，然后采用75%乙醇消毒液進行擦拭。3）查核環節：由感染科和消化內科選派工作經驗＞5年的護理人員對包裝前的內鏡進行監控，不合格則重新清洗，并對其數量及功能進行核對，最后記錄清洗消毒結果。4）處理環節：小組每月召開護理質量評估會議，總結分析護理過程中的風險，制訂修改措施，以便下次循壞管理開展。規范并強化清洗合格標準，嚴格執行醫院感染制度與改進措施。

1.3 觀察指標

1）內鏡清洗及消毒執行情況：參考文獻[7]并根據本院自身情況設計調查問卷，主要包括使用內鏡后正確進行床旁清洗，使用后的內鏡取下時正確進行避污措施，能正確做到螺旋、錯位刷洗等9個條目，并采用Likert 5級評分法進行評分：非常滿意= 5分，滿意=4分，一般=3分，不滿意=2分，非常不滿意=1分，最后取每項得分的平均值進行比較。2）內鏡清洗消毒質量：評估內容包括清洗操作是否規范、消毒防護措施是否落實、清洗消毒記錄是否完整、生物學檢測結果是否合格4個維度。3）護理不良事件發生情況及感染率：記錄兩組嗆咳、躁動、器械損傷及中途終止等不良事件發生情況，并比較兩組內鏡感染發生率。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據分析，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗或校正χ2檢驗，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PDCA循環護理管理實施前后內鏡清洗及消毒執行情況比較

實施后使用內鏡后正確進行床側清洗，能正確做到螺旋、錯位刷洗，洗液、清洗刷做到一鏡一換等9個條目的執行情況均明顯優于實施前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組內鏡清洗消毒質量比較

觀察組內鏡清洗操作規范、消毒防護措施落實、清洗消毒記錄完整及生物學檢測結果合格情況均明 顯優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者不良事件發生情況及感染率比較

觀察組患者嗆咳、躁動及其他不良事件發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者接受內鏡檢查或治療后感染發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

隨著內鏡在臨床上的應用逐漸增多，因內鏡引起的醫源性感染事件不能完全避免。相關研究表明，體液是梅毒、乙型肝炎病毒及艾滋病病毒感染的重要傳播途徑之一，因此若消化內鏡清洗消毒不徹底，則易引起感染，影響患者生命質量[8-9]。還有學者指出，由于消化內鏡材質較為特殊，對高溫及高壓的環境耐受性較差，在一定程度上增加了清洗及消毒難度[10]。因此，臨床需在傳統消化內鏡清洗消毒流程基礎上加以改進，以提升內鏡清洗消毒質量。

表1 PDCA循環護理管理實施前后內鏡清洗及消毒執行情況比較(分

表1 PDCA循環護理管理實施前后內鏡清洗及消毒執行情況比較(分

條目 實施前 實施后 t值 P值 使用內鏡后正確進行床側清洗 3.72±0.53 4.28±0.78 2.222 0.035 能正確做到螺旋、錯位刷洗 3.45±1.02 4.23±0.82 2.230 0.035 洗液、清洗刷做到一鏡一換 4.05±0.27 4.29±0.33 2.106 0.045 使用后的內鏡取下時正確進行避污措施 3.28±0.86 4.25±0.97 2.800 0.010 內鏡測漏后行清洗消毒 3.57±0.95 4.24±0.69 2.135 0.042 上消化道與下消化道的設備分開放置 4.07±0.12 4.36±0.43 2.431 0.045 普通患者與特殊感染患者的設備分開放置 4.23±0.15 4.75±0.21 7.539 0.000 設備儲存環境做到每天消毒 3.77±0.72 4.32±0.53 2.302 0.030 每3個月對消毒后內鏡進行生物學檢測 4.21±0.25 4.47±0.39 2.100 0.046

表2 兩組內鏡清洗消毒質量比較[例(%)]

表3 兩組患者不良事件發生情況及感染率比較[例(%)]

本研究結果顯示，觀察組護理人員使用內鏡后正確進行床側清洗，能正確做到螺旋、錯位刷洗，洗液、清洗刷做到一鏡一換等9個條目的執行情況均明顯優于對照組。表明應用基于PDCA循環護理管理能有效改善護理人員消化內鏡清洗及消毒執行情況。這是由于觀察組通過建立PDCA循環護理管理小組，組織護理人員系統高效地學習內鏡器械知識、清洗及分類回收方法，同時有專員對護理人員的清洗消毒工作進行監測，在一定程度上起到督促作用，因此觀察組護理人員執行情況較好。黃茜等[11]在內鏡清洗消毒培訓中應用三位一體可視化教學模式，結果顯示三位一體教學組的清洗消毒步驟依從性評分高于傳統教學組，與本研究結果相似。

本研究結果表明，觀察組內鏡清洗操作規范、消毒防護措施落實、清洗消毒記錄完整及生物學檢測結果合格情況均明顯優于對照組。表明應用基于PDCA循環護理管理能有效提高內鏡清洗消毒質量。這可能與觀察組護理人員能在傳統內鏡清洗消毒流程基礎上進行分析，對不足之處加以改進有關。觀察組護理人員在預處理部分使用含酶濕巾進行簡單清潔，并將其前端放入含酶清洗液中再送至內鏡清洗室，可達到正確的床旁清洗和有效避污；在酶洗部分，本研究通過充分浸泡，酶液清洗液能有效溶解內鏡各部位細菌及病毒，之后應用動力泵進行漂洗，達到手工與機洗合用之效，且采用壓力氣槍能有效將管腔內部進行充分干燥，減少濕潤環境下細菌滋生；此外，本研究在傳統消毒部分完成后再一次應用75%乙醇消毒液進行擦拭可提高滅菌效果。楊建娣等[12]對軟式內鏡消毒的研究也表明，應用FOCUS-PDCA模式可規范內鏡清洗消毒流程，持續提高內鏡消毒質量，與本研究結果一致。本研究中，觀察組患者嗆咳、躁動及其他不良事件發生率明顯低于對照組，雖不能認為所有不良事件都與內鏡消毒有關，但也提示應用基于PDCA循環護理管理可降低護理不良事件發生率。究其原因，是由于PDCA循環護理管理規范了清洗消毒流程，不但提高了護理人員的執行情況及清洗消毒質量，也提高了工作責任心。這與張婷婷等[13]應用精細化護理管理可降低上道超聲內鏡術患者的不良反應發生率的研究結果相似。此外，本研究中兩組患者的感染率比較差異無統計學意義，因感染涉及因素較多，仍需進行進一步分析。

綜上所述，在內鏡清洗消毒流程中應用基于PDCA循環護理管理，能有效改善護理人員對清洗消毒的執行情況，提高清洗消毒質量，降低患者不良事件發生率。但本研究為單中心小樣本量研究，易存在統計偏倚，有待后續大樣本研究進行深入研究。