右美托咪定和咪達唑侖硬膜外麻醉 對高齡下肢骨科手術患者認知功能的影響

涂茂勇 丁盼盼

高齡骨科患者在圍手術期可出現較大應激反應，而較為強烈的疼痛可提高內分泌、呼吸及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生風險，延緩康復，降低預后效果[1]。隨著年齡不斷增長，高齡患者的大腦功能已出現退行性改變現象，造成其術后出現認知功能障礙的概率較高。同時相關報道指出，高齡硬膜外麻醉患者術后第1天出現認知功能障礙的概率為17%，第7天的發(fā)生率為10%。因此，選擇安全有效，且可確保患者手術過程中循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，減小呼吸抑制風險的麻醉藥物尤為重要[2-3]。本研究就行硬膜外麻醉的高齡下肢骨科手術患者采用右美托咪定和咪達唑侖的效果進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2018年12月合肥市第二人民醫(yī)院收治的行硬膜外麻醉的高齡下肢骨科手術患者128例作為研究對象，按麻醉方法不同分為右美托咪定組與咪達唑侖組，各64例。右美托咪定組男34例，女30例；年齡71～93歲，平均（82.14±2.65）歲；體重44～83 kg，平均（64.32±2.85）kg；手術類型：全髖關節(jié)置換術21例，人工股骨頭置換術27例，動力髖螺釘（DHS）內固定術16例。咪達唑侖組男35例，女29例；年齡70～94歲，平均（82.87±2.42）歲；體重43～84 kg，平均（64.97±216）kg；手術類型：全髖關節(jié)置換術23例，人工股骨頭置換術26例，DHS內固定術15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經合肥市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級；2）無聽力、視力等障礙，可正常交流；3）均簽署了知情同意書。排除標準：1）硬膜穿刺失敗；2）凝血功能異常、嚴重心動過緩；3）對本研究所用藥物存在禁忌證；4）存在認知功能障礙、神經系統(tǒng)異常；5）心肝腎等重要臟器異常。

1.3 治療方法

術前嚴密監(jiān)測患者的生命體征、腦電雙頻指數，并建立靜脈通路。于實施硬膜外穿刺前10 min，右美托咪定組靜脈注射鹽酸右美托咪定注射液[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248，2 ml∶200 μg（以C13H16N2計）]，0.3 μg/kg；咪達唑侖組靜脈注射咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025，2 ml∶10 mg），30 μg/kg。之后兩組患側均取上側臥位，穿刺點為L1-2或L2-3，實施穿刺，頭向置管后調整體位，改為平臥位，給予患者1.5%利多卡因3 ml，若無腰麻體征，則給予0.75%羅哌卡因10～15 ml，阻滯平面需維持在T10以下。麻醉成功后，右美托咪定組需持續(xù)輸注0.2～0.7 μg/（kg·h）的鹽酸右美托咪定注射液，咪達唑侖組則予以30～50 μg/（kg·h）的咪達唑侖注射液，直到手術結束前10～15 min，并根據腦電雙頻指數對輸注速度進行調整，確保腦電雙頻指數數值為65～85。手術過程中予以0.75%羅哌卡因維持麻醉，若平均動脈壓降低高于25%或心率小于55次/min，則給予5 mg麻黃堿或0.3 mg阿托品；若血氧飽和度小于90%時，則予以面罩加壓進行輔助呼吸。

1.4 觀察指標

1）認知功能：術前1 d、術后3 d采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估，其包括語言能力、回憶能力、注意力與定向力、視空間、記憶力、計算力7個方面，總分30分[4]。2）鎮(zhèn)靜效果：采用鎮(zhèn)靜/警覺評分（OAA/S）評估鎮(zhèn)靜效果，對患者的三角肌進行擠壓，其未發(fā)生任何反應計0分；僅擠壓三角肌患者產生反應計1分；大聲呼喚無任何反應，輕拍可出現反應計2分；大聲呼喚患者可給予反應計3分；正常范圍呼喚，患者反應遲鈍計4分；正常范圍呼喚反應靈敏計5分[5]。3）生命體征：記錄患者術前（T0）、注射麻醉藥物后（T1）平均動脈壓、心率及呼吸頻率。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組認知功能、鎮(zhèn)靜效果比較

術后兩組MMSE評分均較術前低，但右美托咪定組降低幅度較咪達唑侖組大，且OAA/S評分較咪達唑侖組高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者認知功能、鎮(zhèn)靜效果比較(分±s)

表1 兩組患者認知功能、鎮(zhèn)靜效果比較(分±s)

MMSE評分 組別 例數術前 術后 OAA/S評分咪達唑侖組 64 27.84±2.15 26.51±1.84 1.53±0.85右美托咪定組64 27.63±2.24 25.12±1.62 2.97±0.34 t值 0.541 4.536 12.584 P值 0.589 0.000 0.000

2.2 兩組生命體征比較

兩組患者T0時平均動脈壓、心率、呼吸頻率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；T1時，右美托咪定組平均動脈壓、呼吸頻率均明顯高于咪達唑侖組，心率顯著低于咪達唑侖組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者生命體征比較±s)

表2 兩組患者生命體征比較±s)

注：1 mmHg=0.133 kPa

平均動脈壓(mmHg) 心率(次/min) 呼吸頻率(次/min) 組別 例數 T0 T1 T0 T1 T0 T1 咪達唑侖組 64 94.37±4.93 86.74±3.21 74.13±2.42 84.67±2.84 17.58±1.13 15.61±1.05右美托咪定組 64 95.84±5.42 90.25±4.61 74.25±2.07 78.54±2.25 17.46±1.79 16.03±1.12 t值 1.605 4.999 0.302 13.535 0.454 2.189 P值 0.111 0.000 0.764 0.000 0.651 0.031

3 討論

硬膜外阻滯麻醉是臨床上常用的麻醉方式，其可在阻滯區(qū)域達到較為理想的鎮(zhèn)痛效果，且對肝腎功能的不良反應較低，對循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)的影響較小[6]。但該種麻醉方式需對患者的體位進行改變方可實施，而對于高齡下肢骨科手術患者而言，因其年齡較大，自主神經傳導減弱，對手術麻醉的應激反應也降低，且患者因自身處于高度緊張狀態(tài)，無法對手術治療進行有效配合，故常給予患者鎮(zhèn)靜處理，而良好的鎮(zhèn)靜藥物的選擇是手術成功的關鍵[7-8]。

本研究結果顯示，右美托咪定組術后MMSE評分、生命體征變化幅度及OAA/S評分均優(yōu)于咪達唑侖組。表明高齡下肢骨科手術接受硬膜外麻醉患者，施以右美托咪定進行麻醉，其麻醉效果較為理想，認知功能損傷程度較低，且可避免生命體征較大波動。究其原因在于咪達唑侖屬于短效鎮(zhèn)靜劑，其起效迅速且平穩(wěn)，可有效改善行椎管內麻醉患者的焦慮等不良情緒，術后遺忘效果較為理想，且可保護患者心理及生理健康。但若注射速度較快或負荷劑量時，可導致患者血壓降低，并影響血流動力學穩(wěn)定，且可對呼吸產生一定抑制作用[9]。右美托咪定屬于高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，其利于維持血流動力學穩(wěn)定，呼吸抑制情況較低，且可有效抑制交感神經活性，并具有一定抗焦慮、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果[10]。此外右美托咪定可對大腦產生一定保護作用，可能是由于右美托咪定可降低谷氨酸等興奮性神經遞質的釋放，改善凋亡前蛋白與抗凋亡蛋白平衡，降低腦組織中去甲腎上腺素水平，阻礙鈣離子內流，從而減少患者術后認知功能障礙發(fā)生。

綜上所述，行硬膜外麻醉的高齡下肢骨科手術患者應用右美托咪定、咪達唑侖麻醉，均可對患者的認知功能造成不利影響，但右美托咪定的影響較輕，鎮(zhèn)靜效果更好，且利于維持患者生命體征平穩(wěn)。