胰島素泵持續(xù)皮下注射治療妊娠糖尿病患者的 血糖控制效果及對患者氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響

劉 銘 劉 靜 周梅花

妊娠糖尿病（GDM）是指妊娠前血糖代謝正常、妊娠期出現(xiàn)或確診的糖尿病，目前我國發(fā)病率為1%～5%，血糖水平長期控制不良可對圍生期母嬰生命安全造成威脅，需早期采取積極干預(yù)措施[1]。多次胰島素皮下注射（MSⅡ）是臨床常用的治療GDM方法，降糖效果顯著但有案例報(bào)道患者血糖波動(dòng)較大且存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)[2]。胰島素泵持續(xù)注射（CSⅡ）是近年受到國內(nèi)外廣泛推崇的強(qiáng)化血糖調(diào)節(jié)方式，通過模擬正常人體胰島素分泌，為患者提供基礎(chǔ)輸注量，已在病情嚴(yán)重的2型糖尿病患者中獲得成功應(yīng)用[3]。本研究就MSⅡ治療GDM的血糖控制效果及對患者氧化應(yīng)激反應(yīng)的影響進(jìn)行分析。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2019年2月于仙桃市第一人民醫(yī)院確診并接受治療的150例GDM患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)表表法將其分為觀察組（n＝75）與對照組（n＝75）。對照組患者年齡22～35歲，平均（29.31±3.27）歲，入院時(shí)孕期24～28周，平均（26.34±1.54）周，體重指數(shù)23～34 kg/m2，平均（27.94±3.15）kg/m2；觀察組患者年齡24～36歲，平均（29.62±3.41）歲，入院時(shí)孕期24～28周，平均（26.28±1.64）周，體重指數(shù)為22～33kg/m2，平均（27.56±3.27）kg/m2。兩組患者年齡、入院孕期、BMI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組制定的《妊娠合并糖尿病診治指南（2014）》中對于GDM的定義[4]；2）妊娠前糖耐量正常；3）妊娠期間未服用可能影響糖耐量的藥物；4）全程配合治療及檢查；5）均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）妊娠期心臟病等其他嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥；2）甲狀腺功能亢進(jìn)癥/甲狀腺功能減退癥等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；3）全身感染性疾病；4）既往胰島素過敏史。

1.3 治療方法

對照組患者接受MSⅡ治療，用胰島素筆在三餐時(shí)皮下注射門冬胰島素（諾和諾德制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20153001），睡前皮下注射精蛋白生物合成人胰島素注射液。根據(jù)患者餐后2 h血糖（2hPBG）及空腹血糖（FBG）及時(shí)調(diào)節(jié)胰島素注射劑量，單次調(diào)整劑量為1～2 U，每日調(diào)整劑量不宜超過6 U，以2～3 d調(diào)整一次為宜。觀察組患者接受CSⅡ治療，胰島素泵安裝過程如下：選擇腹部（沿腰帶周圍及肚臍周圍處，距骨骼、瘢痕4～5 cm），75%乙醇消毒皮膚后自然干燥，插入輸注管道后用膠布固定，明確管道有無潮濕、滲漏。胰島素泵（上海威斯特醫(yī)療器械有限公司，型號：OL89953）中裝入門冬胰島素，按照0.4 U/（kg·d）計(jì)算每日所需胰島素總量，以總量的50%作為基礎(chǔ)率，總量的50%作為餐前追加量并平均分配至三餐前，胰島素泵治療過程中監(jiān)測血糖并根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量。使用過程中保證輸出通道順暢、妥善固定針頭埋入皮膚部分。兩組患者均以7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：患者FBG＜7.2 mmol/L，或較治療前基礎(chǔ)值下降≥30%；有效：FBG＜8.3 mmol/L，或較治療前基礎(chǔ)值下降10%～29%；無效：FBG未發(fā)生明顯改變，或較治療前基礎(chǔ)值下降＜10%[5]。治療有效率（%）=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

治療前后，抽取兩組空腹及餐后2 h肘靜脈血各2.0 ml，采用血糖儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號U80）測定其FBG、2hPBG、空腹胰島素（FINS）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）水平。在相同時(shí)間點(diǎn)抽取兩組患者空腹肘靜脈血2.0 ml，抗凝后離心取上層血清，采用紫外可見分光光度計(jì)（北京乾明基因技術(shù)有限公司，型號760CRT）測定其活性氧（ROS）、過氧化氫酶（CAT）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）氧化應(yīng)激指標(biāo)水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，等級資料以頻數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；治療有效率等計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；血糖、氧化應(yīng)激指標(biāo)等計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

觀察組患者治療有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 血糖相關(guān)指標(biāo)

兩組患者治療前外周血中FBG、2 h PBG、FINS、HOMA-IR水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者治療后外周血中FBG、2hPBG、FINS、HOMA-IR水平均較治療前下降，且觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.3 氧化應(yīng)激指標(biāo)

兩組患者治療前血清中ROS、CAT、GSH-Px水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者治療后血清中ROS水平低于治療前，CAT、GSH-Px水平高于治療前，且觀察組改變幅度較對照組大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

3 討論

GDM是發(fā)病率最高的妊娠期合并癥之一，除典 型的糖尿病三多癥狀外，孕婦可反復(fù)發(fā)作陰道感染，并發(fā)羊水過多及巨大兒的概率遠(yuǎn)高于血糖正常者。積極調(diào)節(jié)GDM患者血糖水平、減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生是目前臨床干預(yù)的根本原則，MSⅡ、CSⅡ是目前糖尿病治療的兩種強(qiáng)化方式，但其在GDM患者中的應(yīng)用選擇仍存在爭議。MSⅡ每日多次皮下注射胰島素，單次降糖作用顯著，但患者血糖波動(dòng)較大且存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)；CSⅡ模擬人體胰島細(xì)胞分泌胰島素的模式，更符合生理需要。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療有效率顯著高于對照組，說明CSⅡ治療GDM的宏觀療效更優(yōu)。

血糖水平異常是GDM患者的主要表現(xiàn)，胰島素抵抗（IR）是其主要發(fā)病機(jī)制[5]。妊娠期也存在生理性IR，隨妊娠時(shí)間延長、IR水平上升，于32～34周到達(dá)峰值。GDM患者的IR程度較正常孕婦高，與腫瘤壞死因子-α、瘦素、脂聯(lián)素與抵抗素等均直接相關(guān)，患者主要表現(xiàn)為胰島素敏感性下降、高胰島素血癥[6-7]。外源性胰島素給予可彌補(bǔ)內(nèi)源性胰島素的相對不足，增強(qiáng)胰島素的降血糖作用、減輕高血糖對母體及胎盤的毒性作用[8-9]。本研究中，觀察組治療后的FBG、2hFBG、FINS、HOMA-IR水平低于對照組，說明CSⅡ可以更為有效地減輕患者的胰島素抵抗并降低血糖水平。CSⅡ24 h穩(wěn)定地給予基礎(chǔ)胰島素，有效控制肝臟糖原輸出并穩(wěn)定非就餐時(shí)血糖水平，同時(shí)在餐前給予追加量控制餐后高血壓，有助于更快更平穩(wěn)地降低血糖、有效改善胰島B細(xì)胞功能并減輕IR。

表2 兩組患者血糖相關(guān)指標(biāo)水平比較±s)

表2 兩組患者血糖相關(guān)指標(biāo)水平比較±s)

FBG(mmol/L) 2hPBG(mmol/L) FINS(μIU/ml) HOMA-IR 組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 對照組 75 11.83±2.19 7.93±0.92 16.21±2.359.82±0.9517.83±2.8414.12±1.61 2.63±0.351.79±0.25觀察組 75 11.67±2.08 6.82±0.83 16.09±2.148.07±0.8917.69±2.7310.94±1.78 2.61±0.331.31±0.16 t值 0.294 6.492 0.371 7.119 0.253 10.382 0.194 6.583 P值 0.482 0.021 0.295 0.014 0.413 0.000 0.362 0.019

表3 兩組患者血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較±s)

表3 兩組患者血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較±s)

ROS(U/ml) CAT(nmol/L) GSH-Px(U/ml) 組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 對照組 75 382.19±45.82 289.37±34.24283.19±35.28 394.26±45.17 34.28±4.19 42.17±5.38觀察組 75 381.65±44.27 199.81±25.35281.66±34.24 472.12±52.84 34.42±4.06 49.62±5.62 t值 0.281 15.492 0.193 12.182 0.326 8.923 P值 0.416 0.000 0.394 0.000 0.462 0.009

氧化應(yīng)激也在GDM的發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色，機(jī)體糖代謝異常可導(dǎo)致氧自由基過剩、抗氧化系統(tǒng)功能抑制，進(jìn)而導(dǎo)致胰島B細(xì)胞氧化應(yīng)激損傷甚至出現(xiàn)細(xì)胞凋亡[10-11]。因此抗氧化應(yīng)激成為目前GDM治療的可靠方式之一，邢寶恒等[12]的研究表明，白藜蘆醇抗氧化應(yīng)激治療可顯著改善GDM大鼠的抗氧化酶活性、減少胰腺組織損傷。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清中ROS的含量低于對照組，CAT、GSH-Px的含量高于對照組。ROS含量代表機(jī)體中的氧自由基，CAT、GSH-Px則是抗氧化系統(tǒng)的代表，上述結(jié)果證實(shí)CSⅡ可以更為有效的抑制GDM患者的氧化應(yīng)激水平，這也是其積極控制患者血糖的重要作用機(jī)制。

綜上所述，CSⅡ可有效優(yōu)化GDM患者病情、積極控制高血糖及胰島素抵抗，具體機(jī)制與其降低患者氧化應(yīng)激程度相關(guān)。