2016—2017年北京市社區衛生服務中心 處方集中抽樣分析

林景懷 楊明娜 韓 鳳

臨床藥品的安全使用，是關系到患者生命健康的重大問題[1]。自2007年起開展城鎮居民基本醫療保險試點起，到2010年在全國全面推開，醫療保險逐步覆蓋全體城鎮非從業居民。北京作為政策的先行試點地區，除了對患者用藥安全重視程度更高外，更加關注醫保的普及。北京市社區衛生服務中心作為基層醫療單位，其用藥和醫保情況更能反映北京地區現行狀況。本研究回顧性分析2016年及2017年社 區衛生服務中心同期處方情況，并對醫保情況及藥用情況進行統計分析，旨在確定用藥的基本情況，醫保普及情況，為促進合理用藥，提高醫療保障提供基礎數據。

1 資料與方法

按照北京市衛生和計劃生育委員會對于開展處方集中點評的要求，根據藥品使用金額排名的方式，抽取各區30%的社區衛生服務中心，全市共計95家參與本次處方集中點評。抽取日期為2016年6月第2周（13—17日）和2017年6月第2周（12—16日）全門診不包括草藥處方，其中2016年處方總數242 247張，2017年處方290 211張，對比分析兩年處方醫保覆蓋率及用藥情況。

2 結果

2.1 北京市社區衛生服務中心處方醫保覆蓋情況

北京市共有16個區縣，中心城區共6個，對于醫保的覆蓋率，中心城區相對較高，最高的為東城，其次為石景山區。相對于中心城區，遠郊區縣的醫保覆蓋率相對較低，最低的為延慶區。2017年較2016年14個區縣醫保覆蓋比例均上漲，僅懷柔區下降4.1%，平谷區2017年較2016年下降0.2%。見表1。

表1 2016—2017北京市社區衛生服務中心門診醫保 情況(%)

2.2 北京市社區衛生服務中心門診醫師處方數

中心城區醫師的處方數相對較遠郊區縣高，處方數最多的區為石景山。16個區縣中2017年相比2016年處方數均有所上漲，昌平上漲最多，僅大興區下降8.2%。見表2。

表2 2016—2017北京市社區衛生服務中心門診醫師處方數

2.3 北京市社區衛生服務中心門診常見疾病統計情況

北京市社區衛生服務中心高血壓處方居于首位，其次為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高脂血癥。上呼吸道感染常見疾病處方相對較多，對于老年常見疾病骨質疏松、腦血管病、便秘等處方，均進入前10名。見表3。

2.4 北京市社區衛生服務中心西藥使用情況

對于西藥的使用，遠郊區縣略高于中心城區。遠郊區縣房山西藥的使用率最高，2016年為87.4%，2017年較2016年上漲0.8%。相對于2016年，2017年16各區縣中西藥的使用比例均有所上漲，僅通州下降0.8%。見表4。

3 討論

3.1 北京市社區衛生服務中心醫保及醫師處方量

處方具有法律、技術和經濟等多方面的意義，是醫師和藥師對患者共同負責的重要醫療文書[2]。同時，處方除間接反映醫師及門診藥師的工作量外，也反映出當地醫保情況。醫療保險可以保障被保險人的合法權益，對于維護社會穩定，構建和諧社會，具有十分重要的意義[3]。醫保作為連接醫療衛生服務供給方與需求方的重要紐帶，具有引導醫療行為、控制醫療費用、主動參與醫療服務和產品購買等功能[4]，因此醫保的覆蓋率直接反映出社會提供必要的醫療服務和物質保障的能力[5]，社區衛生服務中心作為基層醫療機構，可直觀反映出當地醫保覆蓋情況，北京各社區衛生服務中心的保險類型中，醫保占比最高，2017年全北京市社區衛生服務中心醫保約占85.2%，其中東城區醫保覆蓋率最高，2017年達到98.3%，交上年度上升0.8%。總體分析，北京市中心城區（城六區）醫保覆蓋率明顯高于遠郊區縣。分析原因為：1）中心城區外來人口相對遠郊區縣較少，北京市隨著外來人口的減少，醫保覆蓋率會進一步提升；2）中心城區使用“新農合”保險類型的人口遠低于遠郊區縣。

表3 2016—2017北京市社區衛生服務中心門診常見疾病前10位處方

表4 2016—2017年北京市社區衛生服務中心西藥使用 情況(%)

醫師平均處方量間接反映出醫師的工作量，石景山區醫師處方量最高，北京16個區縣相差較大，分析近兩年處方量，16個區縣醫師平均處方量均呈現出上漲的趨勢，僅大興區下降。在醫師工作量上升的同時，應更加注意處方的質量，因為處方書寫規范，用藥可靠和合理，直接影響著患者生命安全及影響治療效果[6]。

3.2 北京市社區衛生服務中心用藥情況分析

根據統計，北京市社區衛生服務中心2017年6月一周共診治5 357種疾病，較2016年同期4 892種疾病增加465種疾病[7]。社區疾病以慢性疾病為主，高血壓是門診最多的疾病，2017年較上年增長了14.7%，其次為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病。高血壓作為我國老年人發病率較高的疾病[8]，社區患者老年患者居多，年齡集中在60～64歲[7]，其年齡段為高血壓的高發人群，故高血壓的處方最多。同時高血壓的并發癥相對較多，直接影響了老年人晚年的生命質量，因此建立北京市社區高血壓長處方患者慢性疾病管理的藥學服務十分必要，其可提高患者對疾病的認知水平、治療效果和依從性，從而提高患者的生命質量[9]。其次為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病處方量，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是中老年人最常見的心血管疾病，其發病率及死亡率呈逐年遞增的趨勢[10]，對于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發病率應引起重視，因此提高冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者的運動能力，促進其社會心理的健康，改變其不良的生活方式，提高生命質量，降低冠心病的再住院率十分重要[11]。糖尿病在社區處方量排名也相對靠前，糖尿病是以血糖水平升高為主要特征的糖代謝紊亂慢性疾病。隨著國民生活水平提高和生活方式改變，糖尿病發病率及并發癥逐年升高，帶來了嚴重公共健康問題[12]。慢性病“三高”的處方近兩年的處方量均排位前幾位，“三高”根據發病機制其相互影響，相互促進，因此在控制患者血壓的情況時，應注意血糖及血脂的變化[13]。

對于西藥的使用率，北京16個區縣2017年均較2016年上漲，僅通州下降，近些年對于藥物的安全性更加重視，藥品安全是藥品屬性之一，一旦藥品出現安全問題將導致不同程度的傷害[14]，因此對于相對于中成藥成分更為明確的西藥，對于藥物代謝動力學研究的更為清晰，對于不良反應及禁忌的交代更為清楚，全科醫師更傾向于選用西藥。但是，中藥是我國的瑰寶，根據多年的經驗驗證是安全有效的，因此更應加強醫師對于中藥的認識，安全適宜地為患者開具中成藥十分必要[15]。

根據北京16個區縣社區衛生服務中心處方數據的分析，發現遠郊區縣醫保的覆蓋率應進一步提高，中心城區醫師的工作量相對較多，更應注意處方的書寫質量。對于藥物的使用，“三高”的患者相對較多，應加強慢性疾病的管理。