基于“4+7”帶量采購下核苷類 抗乙型肝炎病毒藥物的應用情況

盛亮亮 李學海 胡曉玥

2018年11月15日，經國家醫保局、中央全面深化改革委員會同意，國家組織藥品集中采購試點，試點地區范圍為北京、上海、天津、重慶和廈門、成都、西安、沈陽、大連、廣州、深圳11個城市（簡稱4+7城市），第一批帶量采購目錄共涉及31個品種。2019年3月8日，遼寧省藥品和醫用耗材集中 采購網發布了《關于執行4+7城市藥品集中采購品種中選結果和未中選藥品梯度降價結果的通知》，正式公布了4+7中選結果執行時間及降價結果。該通知要求沈陽和大連所有公立醫療機構于2019年3月20日0時起統一執行4+7中選結果（25個）、未中選藥品梯度降價結果（125個），合計150個產品。此次4+7中選品種我院涉及核苷類抗乙型肝炎病毒藥物2個（其中新增1個），分別為恩替卡韋分散片（正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20100019，0.5 mg×28片）、富馬酸替諾福韋二吡呋酯片（成都倍特藥業有限公司，國藥準字H20163436，300 mg×30片）。

目前慢性乙型病毒性肝炎主要依靠抗病毒治療，但由于此前抗病毒藥品價格昂貴、抗病毒療程長，患者長年服藥帶來了嚴重的經濟負擔。近年來，雖然藥品時有降價，但是慢性乙型病毒性肝炎患者若使用到高效、低耐藥的恩替卡韋或替諾福韋酯，每月固定用于購買抗病毒藥物的費用高達400～500元。“4+7”帶量采購已施行2個多月，本研究就“4+7”帶量采購前后各兩個月我院5種核苷類抗乙型肝炎病毒藥物（拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋酯）的使用情況及兩個中選品種（恩替卡韋分散片和富馬酸替諾福韋二吡呋酯片）的使用情況進行分析，探討此次“4+7”帶量采購對慢性乙型病毒性肝炎患者用藥情況的影響。

1 資料與方法

1 一般資料

所有數據來源于我院醫院管理信息系統（HIS），分別調取“4+7”帶量采購施行前2個月（即2019年1月20日至2019年3月19日）及“4+7”帶量采購施行后2個月（即2019年3月20日至2019年5月19日）我院用藥數據，包括藥品消耗量、銷售金額等。

1.2 方法

采用世界衛生組織（WHO）官方網站提供的藥物限定日劑量（defined daily dose, DDD），參考《新編藥物學》（第18版）[1]《實用傳染病學》（第4版）[2]以及相關藥品說明書，確定各藥物的DDD值。用藥頻度（DDDs）=某藥的消耗總劑量／該藥DDD值，DDD反映了某藥物的使用頻率，該值越大，說明該藥使用頻率越高，為臨床常用品種[3]。日均費用（DDC）=某藥的銷售額／該藥DDDs值，DDC反映了應用該藥物的平均日費用，其值越小，說明該藥經濟學越好[4]。

2 結果

2.1 “4+7”前后核苷類藥物銷售量比較

“4+7”帶量采購后，含有中選品種的恩替卡韋和替諾福韋酯使用量均大幅增加，拉米夫定、阿德福韋酯及替比夫定用量有小幅改變；在構成比方面，恩替卡韋在“4+7”后占所有核苷類用藥的76.25%，其他藥品構成比均不同程度降低。見表1。

2.2 “4+7”前后核苷類藥物銷售金額比較

“4+7”帶量采購后，含有中選品種的恩替卡韋和替諾福韋酯銷售金額大幅下降，其他藥品銷售金額略有增減。見表2。

2.3 “4+7”前后中選品種用量分析

“4+7”帶量采購實施后，中選品種恩替卡韋分散片的使用量占恩替卡韋總用量的82.21%，較實施前增長13.7%，占所有核苷類用藥的62.68%，較實施前增長16.72%；中選品種替諾福韋酯二吡呋酯片的使用量占替諾福韋酯總用量的43.80%，占所有核苷類用藥的5.81%。見表3。

2.4 “4+7”前后中選品種銷售金額分析

“4+7”帶量采購后，中選品種恩替卡韋分散片的銷售金額占恩替卡韋總銷售金額的17.59%，較前下降42.43%，占所有核苷類用藥的10.25%，較前下降31.94%；中選品種替諾福韋酯二吡呋酯片的銷售額占替諾福韋酯總銷售額的4.02%，占所有核苷類用藥的0.90%。見表4。

2.5 “4+7”前后核苷類藥物DDDs及排序

“4+7”前后核苷類藥物的DDDs排序沒有變化，但恩替卡韋和替諾福韋酯的DDDs變化較大，其他品種核苷類藥物DDDs略有變化。核苷類總DDDs顯著增加。見表5。

2.6 “4+7”前后核苷類藥物DDC及排序

由于此次“4+7”帶量采購對恩替卡韋及替諾福韋酯的價格變化較大，因此DDC的排序產生較大變化，“4+7”前5名分別為替比夫定、替諾福韋酯、恩替卡韋、拉米夫定和阿德福韋酯；“4+7”后DDC排序前5名分別為替比夫定、拉米夫定、替諾福韋酯、阿德福韋酯和恩替卡韋。恩替卡韋及替諾福韋酯的DDC較“4+7”前有大幅降低，經濟學有很大程度的提升。見表6。

表1 “4+7”前后核苷類藥物銷售數量比較

表2 “4+7”前后核苷類藥物銷售金額比較

表3 “4+7”前后中選品種用量比較

表4 “4+7”前后中選品種銷售金額比較

表5 “4+7”前后核苷類藥物DDDs及排序

3 討論

我國是乙型病毒性肝炎大國，據我國疾病預防控制中心統計，我國約有9000萬乙型肝炎病毒攜帶者，其中2 800萬為慢性乙型病毒性肝炎患者，占全球慢性乙型病毒性肝炎患者總數10%[5]，15%～25%慢性乙型病毒性肝炎患者最終可能會發展成肝硬化或肝細胞癌而致死，且慢性乙型病毒性肝炎的患病率在以每年90萬新發病例的速度快速增長[6-7]。目前慢性乙型病毒性肝炎的治療主要是通過核苷類藥物進行抗病毒治療，其主要抗病毒作用機制為抑制HBV-DNA逆轉錄酶活性，抑制逆轉錄過程；體內磷酸化后可競爭性結合DNA鏈3-OH基團產生無復制功能的模板，阻止HBV-DNA鏈的復制[8]。慢性乙型病毒性肝炎防治指南（2015年更新版）中將恩替卡韋、替諾福韋酯和聚乙二醇干擾素列為慢性乙型病毒性肝炎初治患者的優先推薦用藥[9]，但由于抗病毒療程長、此前藥價相對昂貴，給我國慢性乙型病毒性肝炎患者的治療帶來了沉重的負擔，因此在治療過程中有一定局限性。近年來雖然經過幾次降價，但指南推薦用藥的價格依然較高，患者每月僅應用恩替卡韋或替諾福韋的藥費就高達400～500元。此次“4+7”帶量采購實施后，國產恩替卡韋和替諾福韋酯的售價分別降低至每月17.36元和17.72元，使患者藥費明顯減少。

表6 “4+7”前后核苷類藥物DDC及排序

本研究結果顯示，“4+7”帶量采購后，指南推薦并包含“4+7”中選品種的恩替卡韋和替諾福韋酯使用量均大幅增加，而銷售金額卻大幅下降。在銷售量方面，中選品種恩替卡韋分散片的使用量占恩替卡韋總用量的82.21%，較此前增長13.7%，占所有核苷類用藥的62.68%，較前增長16.72%；中選品種替諾福韋酯二吡呋酯片的使用量占替諾福韋酯總用量的43.80%，占所有核苷類用藥的5.81%。在銷售金額方面，中選品種恩替卡韋分散片的銷售金額僅占恩替卡韋總銷售額的17.59%，占所有核苷類用藥的10.25%；中選品種替諾福韋酯二吡呋酯片的銷售金額占替諾福韋酯總銷售金額的4.02%，占所有核苷類用藥的0.90%。“4+7”實行2個月以來，中選品種的使用量已經接近核苷類總用量的70%，而兩藥的銷售額僅占核苷類銷售總額的11%。由于此次“4+7”帶量采購對恩替卡韋及替諾福韋酯的價格變化較大，因此恩替卡韋和替諾福韋酯的DDDs和DDC變化最為明顯，說明臨床更傾向于使用恩替卡韋和替諾福韋酯。兩藥DDC較“4+7”前有大幅降低，說明經濟學有很大程度的提升，這也成為了其使用量大幅增加的原因之一。各藥的DDDs總和大幅增加，說明患者的數量在增加。根據核苷類藥物使用量進行推算，在“4+7”實行后的兩個月內，我院應用核苷類抗病毒藥物的患者人數增加3 000～6 000人，考慮到每年新增應用抗病毒藥患者的比例，在這部分新增人群中，大部分患者可能因為受益于“4+7”政策而從社會藥房的回歸。而由于“4+7”中選藥品降價幅度及療效通過一致性評選的影響，更多的患者愿意接受高效、低耐藥的恩替卡韋及替諾福韋酯進行治療。