德谷胰島素在2型糖尿病基礎-餐時 治療方案中的短期成本-效用分析

魏國旭 倪冰玉 朱 賀 韓 晟,*

糖尿病作為一種發病率逐年上升的慢性代謝性疾病[1]，已成為繼心血管疾病、腫瘤后的第三大非傳染性疾病[2]。糖尿病及其并發癥會導致患者多種組織器官發生病變，給患者造成疾病負擔的同時，也給患者家庭和全社會帶來了極大經濟負擔。預計2040年全球糖尿病患者人數將增加至6.42億[3]，2030年全球用于糖尿病費用的支出預計達4 900億美元[4]。中國糖尿病患者人數最多，2型糖尿病患者是我國最主要的患病人群，治療方式以藥物治療為主[5]。甘精胰島素是比較常用的一種胰島素，德谷胰島素具有超長作用時間（42 h）、低血糖風險和更優的心血管安 全性等特點[6-7]。本研究旨在評價德谷胰島素和甘精胰島素U100在基礎胰島素聯合餐時胰島素治療中國2型糖尿病患者中的短期成本-效用，以期為醫師開具處方、患者臨床合理用藥和決策者衛生資源配置提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究中的數據主要來源于DEVOTE臨床試驗亞組數據和中國最新省級藥品招標價格公開數據。模型中包括臨床研究結果變量〔嚴重低血糖發生率、 確證性主要心血管不良事件（MACE）發生率、發生MACE復合終點事件的風險比、非致死性心肌梗死占比、非致死性卒中占比、心血管死亡占比等〕，直接醫療成本變量數據（嚴重低血糖事件的醫療費用、非致死性心肌梗死費用、非致死性卒中費用及心血管死亡醫療費用等）。見表1。

本研究模擬德谷胰島素和甘精胰島素U100的短期成本和效用，研究時限設為2年，成本和效用的貼現率設為0%。

1.2 分析方法

1.2.1 成本-效用分析

基于已發表的DEVOTE臨床試驗（NCT01959529）結果[8]，采用成本-效用分析方法，計算德谷胰島素和甘精胰島素U100在基礎胰島素聯合餐時胰島素治療中國2型糖尿病患者中的短期增量成本-效果比（ICER），比較其經濟學。模型分析角度為全社會角度，測量的成本為直接醫療成本。主要考慮患者疾病診療過程中的各種直接醫療費用，包括藥品費用、住院費、材料費等。健康變量（人群一般特征、低血糖發生率、主要心血管事件發生情況等）來自DEVOTE臨床試驗亞組數據，成本費用來自于中國本地公開數據，截至2019年第一季度的中國省級招標平均價格。

1.2.2 敏感性分析

研究采用敏感性分析檢驗模型結果的穩健性。在單因素敏感性分析中，考察自我血糖監測（SMBG）和胰島素針頭費用不納入計算時，貼現率變化（上升3%）等情況對結果的影響。在概率敏感性分析中，采用蒙特卡洛（Monte Carlo）模擬進行1000次迭代，考察所有參數在各自分布中變動時，基礎分析結果的變化情況。

1.3 分析模型

研究采用公開發表的基于EXCEL的短期成本-效用DEVOTESTCE模型[9]，比較德谷胰島素和甘精胰島素U100的健康產出和經濟成本。

DEVOTESTCE模型依據按美國食品藥品監督管理局（The US Food and Drug Administration, FDA）要求開展的一項長期、隨機、雙盲、平行分組的臨床試驗進行短期建模。研究納入直接醫療成本為費用指標，以質量調整生命年（quality adjusted life year, QALY）作為效用指標，基于經濟成本和健康產出（低血糖發生率、主要心血管事件發生情況等），模擬不同治療方案短期成本和臨床效果（圖1）。

2 結果

2.1 德谷胰島素治療中國2型糖尿病患者的成本-效用分析

根據德谷胰島素和甘精胰島素的省級招標價格，計算藥品成本分別為6 511.80元和6 127.94元，直接醫療成本分別為14 286元和15 232元（表2）。根據DEVOTE臨床試驗亞組數據，德谷胰島素和甘精胰島素的QALY分別為1.502 71和1.496 22（表3）。與甘精胰島素比較，德谷胰島素組非致死性心肌梗死、非致死性卒中和嚴重低血糖的生命質量減損分別降低28.57%、19.49%和36.97%。

在研究周期2年內，德谷胰島素與甘精胰島素比較，增加健康產出的同時，節約了醫療成本，是具有絕對優勢的治療方案（表4）。德谷胰島素（筆芯）與不同注射裝置甘精胰島素和重組甘精胰島素（筆芯）比較，結果均為成本節約。見表5。

2.2 敏感性分析

單因素敏感度分析和概率敏感度分析，進一步驗證了結果的穩健性。

表1 模型主要參數取值

圖1 公開發表的基于EXCEL的短期成本-效用DEVOTESTCE模型

表2 德谷胰島素與甘精胰島素組的直接醫療成本比較

表3 生命質量減損因素分析(QALY)

表4 德谷胰島素與甘精胰島素在基礎胰島素聯合餐時 胰島素治療中國2型糖尿病患者中的短期ICER比較

2.2.1 單因素敏性分析

單因素敏感性分析與成本-效用分析結果一致，德谷胰島素是具有成本優勢的治療方案。在SMBG和胰島素針頭費用不納入計算時（表6），或貼現率由0%上升為3%時（表7），德谷胰島素與甘精胰島素比較分別節約醫療成本751.36元/人年和930.86元/人年。

2.2.2 概率敏感性分析

概率敏感性分析與成本-效用分析結果一致（圖2），德谷胰島素治療在增加QALY同時，降低醫療成本。與甘精胰島素比較，德谷胰島素始終是具有優勢的治療方案。

表5 德谷胰島素與不同注射裝置甘精胰島素和重組甘精 胰島素（筆芯）的ICER比較

表6 SMBG和胰島素針頭費用不納入計算時的 敏感性分析

表7 貼現率從0%上升為3%時的敏感性分析

圖2 概率敏感性分析結果[增量成本-效用散點圖，蒙特卡洛（Monte Carlo）模擬進行1 000次迭代產生1 000個數據點，圖中紅色方塊表示縱坐標增量成本的平均數與橫坐標增量效用產出平均數所對應的點值]

3 討論

2013年10月至2014年11月在20個國家的438個中心納入7 637例心血管疾病高風險的2型糖尿病患者被隨機分組，接受標準治療聯合德谷胰島素或甘精胰島素U100治療，為期約2年。研究的主要終點被設定為MACE復合終點。在本試驗中，與甘精胰島素U100比較，德谷胰島素在嚴重低血糖方面顯示出優效性。DEVOTESTCE模型依據DEVOTE試驗進行短期建模，納入直接醫療成本為費用指標，以QALY作為效用指標，基于經濟成本和健康產出（低血糖發生率、主要心血管事件發生情況等），模擬不同治療方案短期成本和臨床治療效果，評估德谷胰島素和甘精胰島素U100在接受基礎胰島素聯合餐時胰島素治療的中國2型糖尿病患者中的經濟學。

研究結果顯示，在基礎胰島素聯合餐時胰島素治療中國2型糖尿病患者中，與甘精胰島素比較，德谷胰島素是節約成本且效用更高的優勢方案。醫療成本節約主要是因為德谷胰島素降低了糖尿病并發癥的發生風險，這部分節省的醫療費用抵消掉了德谷胰島素高于甘精胰島素的藥品費用。患者QALY增加，主要是因為與甘精胰島素比較使用德谷胰島素發生嚴重低血糖的概率更低。單因素敏感性分析和概率敏感性分析結果均進一步驗證了研究結果的穩健性。

本研究結果與國際上的相關研究結果一致。Lali?等[14]基于比利時支付方角度分析，結果顯示在接受基礎胰島素聯合餐時胰島素治療的2型糖尿病患者中，德谷胰島素與甘精胰島素比較是更具有成本-效用治療方案。Ericsson等[15]基于全社會角度分析，結果顯示在接受基礎胰島素聯合餐時胰島素治療的2型糖尿病患者中，與甘精胰島素比較德谷胰島素治療的ICER為36 074瑞典克朗/QALY（其中成本增加3 251瑞典克朗，效果增加0.09個QALY），德谷胰島素是具有成本-效用的治療方案。

本研究是在中國背景下，首次采用DEVOTESTCE模型評估德谷胰島素和甘精胰島素在接受基礎胰島素聯合餐時胰島素治療中國2型糖尿病患者中的短期成本-效用，對患者臨床用藥和決策者配置衛生資源具有一定參考價值。研究也存在一些不足之處。1）研究納入直接醫療成本，未納入間接醫療成本等其他費用。2）研究依據2年隨訪記錄的DEVOTE試驗建模，模型研究時限為2年，僅對德谷胰島素治療方案的短期成本-效用進行了評價。此外，DEVOTE研究人群白種人比例較高，可能會對研究結果造成一定混雜偏倚，故用敏感性分析來驗證結果的穩健性。目前缺少中國2型糖尿病人群基礎-餐時胰島素治療方案下的德谷胰島素與甘精胰島素比較的研究，建議進一步在中國人群中開展相關臨床研究，對德谷胰島素長期使用的經濟學進行評價。

綜上所述，在接受基礎胰島素聯合餐時胰島素治療的中國2型糖尿病患者中，與甘精胰島素比較，德谷胰島素是節約成本且效用更高的優勢方案。