江門市基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成本分析

黃惠玲

健康需求的多樣化、老齡化社會(huì)慢性病的爆發(fā)、醫(yī)療費(fèi)用的增加和社會(huì)負(fù)擔(dān)的加重，導(dǎo)致了中國醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，家庭醫(yī)生承包服務(wù)應(yīng)運(yùn)而生。如何正確樹立供求雙方的健康觀，使家庭醫(yī)生在充分的動(dòng)態(tài)機(jī)制下提供有價(jià)值的承包服務(wù)，是當(dāng)前亟待解決的關(guān)鍵問題。近年來，許多省、市、縣整合了醫(yī)療改革模式，縣醫(yī)療服務(wù)社區(qū)與區(qū)域支付改革的共同努力，不僅促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)發(fā)展，也促進(jìn)了家庭醫(yī)生合同服務(wù)的真正有效實(shí)施。同時(shí)，由于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的全面落實(shí)，對特定人群的醫(yī)療服務(wù)、跟蹤等，有利于各地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效推開。本文梳理了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目與家庭醫(yī)生合同服務(wù)的內(nèi)在邏輯關(guān)系，分析了基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目對家庭醫(yī)生合同服務(wù)的促進(jìn)作用。結(jié)合家庭醫(yī)生承包服務(wù)醫(yī)療改革的成本機(jī)制，結(jié)合醫(yī)療改革，通過縣醫(yī)療社區(qū)的建立和按地區(qū)預(yù)付費(fèi)的改革，實(shí)現(xiàn)健康管理體系、健康服務(wù)體系和醫(yī)療保險(xiǎn)體系的有效整合。醫(yī)療社區(qū)的基本目標(biāo)是提高居民的健康水平，以責(zé)任分工為基石，以利益為紐帶，整合縣鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生資源，整合服務(wù)社區(qū)、利益社區(qū)、責(zé)任社區(qū)和發(fā)展社區(qū)，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)全周期與社區(qū)全體成員在預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理等方面的協(xié)調(diào)發(fā)展。

一、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展概述

（一）國內(nèi)外家庭醫(yī)生發(fā)展現(xiàn)狀

1976年，世界衛(wèi)生組織就醫(yī)療發(fā)展問題，提出社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，這是一種全新的、方便的、經(jīng)濟(jì)的、持續(xù)的且人性化的服務(wù)。在美國，自1969年以來，全科醫(yī)生被批準(zhǔn)為全美的正式醫(yī)學(xué)專業(yè)，全科醫(yī)生承擔(dān)了大多數(shù)病人的健康問題。一般來說，家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)包括由醫(yī)生和護(hù)士組成的主要團(tuán)隊(duì)。護(hù)士負(fù)責(zé)指定病人，協(xié)助檢查和治療;醫(yī)生則為簽約患者提供完整的醫(yī)療保健服務(wù)，如健康維護(hù)、疾病治療和診斷、疾病預(yù)防和患者教育，其服務(wù)內(nèi)容涵蓋客戶生理和心理方面的各個(gè)方面。除了必要的醫(yī)療責(zé)任外，美國政府真正給予家庭醫(yī)生的是合理分配和使用醫(yī)療資源的功能。

在英國，在你生病之前必須去看全科醫(yī)生：國家衛(wèi)生服務(wù)局（NHS）是一個(gè)由家庭醫(yī)生、地區(qū)醫(yī)院和專科醫(yī)院組成的塔式結(jié)構(gòu)。家庭醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的一半。英國人疾病診斷的第一個(gè)步驟是必須聯(lián)系他們的家庭醫(yī)生，對他們進(jìn)行初步診斷和治療。家庭醫(yī)生由政府雇傭并支付工資，與需要醫(yī)療服務(wù)的家庭簽訂協(xié)議。一般來說，一名家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)政府規(guī)定的1000至3000名居民的健康服務(wù)。

2006年，中國在北京、上海和深圳探索家庭醫(yī)生制度。在北京，居民被鼓勵(lì)向家庭醫(yī)生咨詢健康問題，簽署自愿合同，隨時(shí)咨詢。政府通過開辟綠色通道，鼓勵(lì)居民選擇家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。在簽署家庭服務(wù)協(xié)議之后，有健康問題的居民可以在任何時(shí)候?qū)ι鐓^(qū)醫(yī)生進(jìn)行咨詢和尋求健康指導(dǎo)。家庭醫(yī)生根據(jù)居民個(gè)人健康信息做出客觀的健康狀況評(píng)估，當(dāng)居民的疾病需要轉(zhuǎn)診到大型醫(yī)院時(shí)，他們將協(xié)助居民作出決定。

（二）江門市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

為推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，江門市自2015年以來加大人力物力投入，來強(qiáng)化家庭醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)。就家庭醫(yī)生培訓(xùn)來看，2015年，江門市投入146萬元，對206名全科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)。目前全市有全科醫(yī)師870人，保證全市每萬人有全科醫(yī)師1.9人。從2016年開始，江門市每年開展家庭醫(yī)生“雪球”培訓(xùn)，從上到下將全科醫(yī)生培訓(xùn)逐步推進(jìn)到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。目前江門市是全省最早開始培訓(xùn)的地級(jí)市，培訓(xùn)人數(shù)居全省地級(jí)市首位。截止到2018年年底，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的簽約服務(wù)模式多樣，包括門診、健康檢查、探訪、中醫(yī)館、免費(fèi)門診咨詢、農(nóng)村（社區(qū)）團(tuán)隊(duì)探訪、特殊服務(wù)群體等多個(gè)方式，已經(jīng)覆蓋到213153人。其中，江門市年齡0-6歲的幼兒， 65歲以上的老人，孕產(chǎn)婦婦和慢性病患者等，這些重點(diǎn)群體的服務(wù)覆蓋率達(dá)到了73%。

二、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成本分析

（一）江門市基本公共衛(wèi)生資金投入簡介

2016年，江門市衛(wèi)生計(jì)劃生育局會(huì)同市人民社會(huì)局、發(fā)展改革局、財(cái)政局、民政局、殘疾人聯(lián)合會(huì)率先在全省推行家庭醫(yī)生合同服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：10元/人，或120元/人/年。其中，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基金和合同約定的居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為3.5：3.5：3。同時(shí)規(guī)劃還提出，隨著簽約工作的逐步推進(jìn)，逐年提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金的比例，逐步降低合同居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例，使居民承擔(dān)的費(fèi)用盡可能降低。簽約服務(wù)費(fèi)實(shí)行逐戶支付，醫(yī)療保險(xiǎn)部門根據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量和成本控制，按月向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付服務(wù)費(fèi)。對于家庭醫(yī)生來講，合同規(guī)定的服務(wù)費(fèi)應(yīng)專款專用，不包括在家庭醫(yī)生的績效工資之中，而是傾向?qū)彝メt(yī)生和從事合同服務(wù)的團(tuán)隊(duì)的工作獎(jiǎng)勵(lì)，以充分調(diào)動(dòng)家庭醫(yī)生在簽約服務(wù)中的主動(dòng)性。

（二）江門市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成本分析

1.以醫(yī)生為核心的簽約服務(wù)

江門市發(fā)展以家庭醫(yī)生（社區(qū)全科醫(yī)生或村級(jí)醫(yī)生）為核心，以家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)為依托，通過簽訂合同的方式，促進(jìn)全科醫(yī)生（臨床）或村級(jí)醫(yī)生具備家庭醫(yī)生資格，與社區(qū)醫(yī)生建立長期穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系。使受害家庭或個(gè)人在整個(gè)過程中保持受害家庭或個(gè)人的健康。護(hù)理為合同制家庭和個(gè)人提供安全、方便、有效、持續(xù)、經(jīng)濟(jì)的基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生服務(wù)是實(shí)施醫(yī)療改革政策和轉(zhuǎn)變基本服務(wù)模式的體現(xiàn)。

2.開展家庭病床服務(wù)

家庭病床是家庭醫(yī)生合同服務(wù)的重要組成部分，其主要服務(wù)對象是臥床病患。對臥床病人，醫(yī)務(wù)人員將認(rèn)真告知檢查后發(fā)現(xiàn)的問題，并給予合理的治療，根據(jù)其長期臥床的特點(diǎn)服務(wù)團(tuán)隊(duì)還將協(xié)助家庭成員掌握專業(yè)的護(hù)理方法，以減少臥床病患的褥瘡等并發(fā)癥，減輕其疼痛;同時(shí)，及時(shí)測量病患的血壓和體溫，進(jìn)行常規(guī)的和定期的體格檢查;每半年用心電圖和彩色B型超聲檢查一次，檢查心電圖和腹部B型超聲等等。家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)將服務(wù)細(xì)致化到個(gè)人，做過方便快捷和有效的服務(wù)方式，做到治已病防未病，縮短社區(qū)居民病發(fā)求醫(yī)的時(shí)間，降低社區(qū)居民病情加重的幾率和家庭經(jīng)濟(jì)支出。

3.家庭醫(yī)生主動(dòng)服務(wù)，貼近居民健康需求

家庭醫(yī)生的積極服務(wù)還建立在其良好的服務(wù)能力上，在基層加強(qiáng)與甲級(jí)、乙級(jí)醫(yī)院的合作，組成醫(yī)療聯(lián)盟，構(gòu)建多形式的分級(jí)診療模式。引入醫(yī)學(xué)會(huì)專家資源，定期走訪教學(xué)，加強(qiáng)對中青年醫(yī)生的培訓(xùn)，定期舉辦“青年醫(yī)生論壇”，形成良好的學(xué)術(shù)氛圍和服務(wù)環(huán)境，每年舉辦多次醫(yī)學(xué)技能競賽，經(jīng)過幾年的積累和培養(yǎng)，江門市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機(jī)構(gòu)涌現(xiàn)出諸如“段醫(yī)生針刀作坊”、“區(qū)基層名醫(yī)作坊”、“徐立彪中醫(yī)作坊”等具有知名醫(yī)療機(jī)構(gòu)。以社區(qū)、醫(yī)院知名度和醫(yī)生聲譽(yù)為中心，以社區(qū)居民需求為導(dǎo)向，不斷提升服務(wù)能力，為簽約居民的健康管理提供有力保障。

（三）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成本—效果分析

目前，國家明確可設(shè)立家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，通過醫(yī)?；稹⒒竟残l(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、簽約居民付費(fèi)等分擔(dān)方式解決，但暫未明確標(biāo)準(zhǔn)和分擔(dān)比例。

江門市在基本醫(yī)療、衛(wèi)生管理、醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)惠、醫(yī)療救助等方面出臺(tái)了一系列優(yōu)惠政策，如對承包單位的診療一般費(fèi)用免收12項(xiàng)。居民從第二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)為下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，撤銷下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中報(bào)名領(lǐng)取住院起始費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的居民，可根據(jù)患者在簽約家庭醫(yī)生辦公室的需要，免費(fèi)享受專家門診預(yù)約、大型設(shè)備檢查預(yù)約、轉(zhuǎn)診等服務(wù)，以及醫(yī)療保險(xiǎn)差別化支付。這些優(yōu)惠政策傾向于降低簽約居民的經(jīng)濟(jì)支出，如從承包單位轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金的支付比例由50%提高到60%。與門診相比，家庭醫(yī)生為簽約人群提供更周到的服務(wù)，降低看病成本，提供更多的安全保障。調(diào)查地區(qū)分別抽取了江門市蓬江區(qū)、江門恩平市兩個(gè)地區(qū)2017年和2018年的五家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行成本的收集，選擇的五家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于地區(qū)內(nèi)醫(yī)療投入較健全、基本公共衛(wèi)生管理較完善的機(jī)構(gòu)，對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)投入較好的，通過兩年的成本項(xiàng)目進(jìn)行核算分析，各項(xiàng)費(fèi)用的情況如下：

兩年的費(fèi)用均是通過會(huì)計(jì)資料進(jìn)行核算，2018年5家機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總額14，556，487元，2017年5家機(jī)構(gòu)的費(fèi)用總額12，997，146元，各費(fèi)用構(gòu)成如下：

三、結(jié)語

江門市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的夯實(shí)基礎(chǔ)上進(jìn)行拓展的，在成本構(gòu)成中可以看到，人員經(jīng)費(fèi)的支出占比最大，這也有賴于這些年來國家的重視，逐年加大基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用投入，確保了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作經(jīng)費(fèi)，讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有后顧之憂地投入到廣大群眾的疾病預(yù)防保障中去。經(jīng)過幾年各級(jí)政府的不斷下沉經(jīng)費(fèi)補(bǔ)給，工作指導(dǎo)，技術(shù)幫扶，江門市的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作得到有效落實(shí)和技術(shù)力量得到較大提高。正是因?yàn)橛羞@樣一個(gè)龐大、堅(jiān)實(shí)的項(xiàng)目基礎(chǔ)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)才得到有效推廣，在成本效益方面均表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢。建立醫(yī)生與社區(qū)居民的契約式服務(wù)關(guān)系，使社區(qū)居民在家門口享受到成本低廉、響應(yīng)迅速且優(yōu)質(zhì)全面的醫(yī)療服務(wù)，建立以家庭為基礎(chǔ)的基層診療模式，將分層醫(yī)療真正落到實(shí)處。江門市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)通過近幾年的摸索前進(jìn)，表明利用全科醫(yī)生的形式實(shí)施簽約室健康服務(wù)是具有低成本高效果的良好管理模式，值得得力推廣和進(jìn)一步實(shí)踐完善。（作者單位：江門市疾病預(yù)防控制中心）