取消藥品加成后患者住院費(fèi)用及醫(yī)院收入的變化

楊翠連 黃振宇 王曉龍 彭 蓉 潘超平 黎燕寧

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，南寧市 530021，電子郵箱：504269129@qq.com；2 廣西柳州市人民醫(yī)院質(zhì)控科，柳州市 545006)

藥品加成給醫(yī)院帶來(lái)了一定程度的經(jīng)濟(jì)保障，并調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性。但“以藥養(yǎng)醫(yī)”已逐步演化成一種逐利機(jī)制，使得醫(yī)院藥品費(fèi)用不斷提高，導(dǎo)致藥品收入成為醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源，甚至在某些中小型醫(yī)院，藥品收入已占醫(yī)院總收入的70%～80%，從而造成民眾“看病貴”的不良局面[1]。柳州市于2015年10月8日零時(shí)實(shí)行公立醫(yī)院藥品(中藥飲片除外)零差率銷售，通過“總量控制、調(diào)整結(jié)構(gòu)”，降低藥品(中藥飲片除外)價(jià)格、檢驗(yàn)費(fèi)用以及大型設(shè)備檢查費(fèi)用，提高手術(shù)、護(hù)理、中醫(yī)服務(wù)等能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值的項(xiàng)目費(fèi)用；同時(shí)實(shí)行分級(jí)診療，促使慢性病及輕微病患者下沉到基層醫(yī)院，疑難危重患者及時(shí)轉(zhuǎn)入三級(jí)醫(yī)院治療。取消藥品加成對(duì)公立醫(yī)院的影響已成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)[2-3]。本文分析取消藥品加成前后，柳州市某三甲醫(yī)院4個(gè)病種住院費(fèi)用及醫(yī)院收入的變化情況，探討城市公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施效果，并提出建議，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 資料來(lái)源 以2014年10月8日至2015年10月7日為藥品加成期，2015年10月8日至2016年10月7日為取消藥品加成期。選取廣西柳州市某三甲醫(yī)院內(nèi)科2型糖尿病、眼科白內(nèi)障摘除伴人工晶體一期置入術(shù)、兒科支氣管肺炎、外科痔結(jié)扎術(shù)病例作為研究樣本，收集住院患者病案首頁(yè)資料。

1.2 研究方法 根據(jù)國(guó)家最新版病案首頁(yè)費(fèi)用內(nèi)容結(jié)合取消藥品加成內(nèi)容，將患者住院費(fèi)用歸納為綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)(包括一般醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、一般治療操作費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、其他費(fèi)用)、檢查費(fèi)用(包括實(shí)驗(yàn)室診斷費(fèi)、影像學(xué)診斷費(fèi))、藥品費(fèi)用(包括西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi))、材料費(fèi)(包括檢查用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、治療用一次性醫(yī)用材料費(fèi)、手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費(fèi))、外科增加手術(shù)費(fèi)及治療費(fèi)，其余項(xiàng)歸為其他費(fèi)用，比較取消藥品加成前后患者主要費(fèi)用的變化。 根據(jù)該院統(tǒng)計(jì)報(bào)表，比較藥品加成取消前后出院人數(shù)、門診量、手術(shù)量、全院藥品收入及全院總收入的變化情況。

2 結(jié) 果

2.1 兒科支氣管肺炎患兒住院費(fèi)用變化情況 藥品加成期住院患兒共484例，取消藥品加成期住院患兒共510例。取消藥品加成后，人均住院總費(fèi)用增長(zhǎng)了17.04%，其中人均綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)增幅最高，其次是人均材料費(fèi)，而人均藥品費(fèi)最低； 人均藥品費(fèi)及檢查費(fèi)所占比例均不同程度下降，而人均材料費(fèi)及綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)所占比例均增加。見表1。

表1 取消藥品加成前后支氣管肺炎患兒的人均住院費(fèi)用

2.2 2型糖尿病患者住院費(fèi)用變化情況 藥品加成期住院患者共307例，取消藥品加成期住院患者共332例。取消藥品加成后，人均住院總費(fèi)用增長(zhǎng)了7.87%，其中人均綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)漲幅較大，而人均藥品費(fèi)漲幅僅4.00%；人均檢查費(fèi)、人均藥品費(fèi)、人均材料費(fèi)占比均下降，而人均綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)占比升高。見表2。

表2 取消藥品加成前后2型糖尿病患者的人均住院費(fèi)用

2.3 白內(nèi)障摘除伴人工晶體一期置入術(shù)患者住院費(fèi)用變化情況 藥品加成期住院患者共706例，取消藥品加成期住院患者共752例。取消藥品加成后，人均住院總費(fèi)用下降了3.33%，其中人均綜合醫(yī)療費(fèi)服務(wù)明顯增加，而人均藥品費(fèi)、人均其他費(fèi)、人均檢查費(fèi)均有所下降，以人均藥品費(fèi)的降幅最大；人均藥品費(fèi)、人均檢查費(fèi)的占比均下降，人均材料費(fèi)、人均綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)以及手術(shù)費(fèi)占比均較前升高。見表3。

表3 取消藥品加成前后白內(nèi)障摘除伴人工晶體一期置入術(shù)患者的人均住院費(fèi)用

2.4 痔結(jié)扎術(shù)患者住院費(fèi)用變化情況 藥品加成期住院患者共499例，取消藥品加成期住院患者共495例。取消藥品加成后，人均住院總費(fèi)用下降了6.28%，其中人均藥品費(fèi)較前明顯下降，而人均綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)漲幅最高；人均藥品費(fèi)、人均檢查費(fèi)的占比均有所下降，人均綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)、人均手術(shù)費(fèi)、人均材料費(fèi)、人均治療費(fèi)的占比均上漲。見表4。

表4 取消藥品加成前后痔結(jié)扎術(shù)患者的人均住院費(fèi)用

2.5 全院相關(guān)指標(biāo)的變化情況 根據(jù)該院統(tǒng)計(jì)報(bào)表，藥品加成期出院人數(shù)67 078例，取消藥品加成期出院人數(shù)69 917例，漲幅4.23%；門診量由1 797 734人次增至1 818 808人次，漲幅1.17%；手術(shù)量由17 127例增至18 480例，漲幅7.90%；全院藥品收入由4.6億元降至4.0億元，減少0.6億元，減少12.10%；而全院總收入由取消藥品加成前的11.65億元下降至取消藥品加成后的11.61億元，減少0.37%。

3 討 論

3.1 取消藥品加成對(duì)不同病種住院費(fèi)用的影響 一項(xiàng)基于陜西省縣級(jí)公立醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，“零差率”政策對(duì)于不同病種的影響存在差異；藥品加成前后，該院不同科室之間的住院費(fèi)用變化情況也有差異[4]。本研究結(jié)果顯示，取消藥品加成后，小兒支氣管肺炎的人均住院總費(fèi)用增加了17.04%，其中人均藥品費(fèi)漲幅較小，且其在人均總住院費(fèi)用中的比重降低，而人均綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)的漲幅最高，達(dá)57.75%，且其在人均總住院費(fèi)用中的比重上升。考慮原因是兒科的患者為特殊群體，治療方法特殊，用藥少、檢查少，取消藥品加成的補(bǔ)償機(jī)制提高了護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，使醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值得到尊重和體現(xiàn)[5]；另外，柳州市已實(shí)行分級(jí)診療，但基層醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)在短時(shí)間內(nèi)未能提升，疑難危重患兒仍集中在三甲醫(yī)院治療，導(dǎo)致平均住院天數(shù)延長(zhǎng)，因此人均總住院費(fèi)用增長(zhǎng)。本研究結(jié)果還顯示，取消藥品加成后，2型糖尿病的人均總住院費(fèi)用略有增長(zhǎng)。柳州市實(shí)施分級(jí)診療后，該院內(nèi)分泌科與社區(qū)醫(yī)院形成專科醫(yī)聯(lián)體，因此輕度的2型糖尿病病例下沉到基層醫(yī)院治療；而通過醫(yī)聯(lián)體，基層醫(yī)院中病情復(fù)雜、并發(fā)癥多的2型糖尿病患者多轉(zhuǎn)診至該院，導(dǎo)致總住院費(fèi)用增加。

此外，取消藥品加成后，白內(nèi)障摘除伴人工晶體一期置入術(shù)、痔結(jié)扎術(shù)的人均住院總費(fèi)用均降低，且人均藥品費(fèi)及檢查費(fèi)均大幅度下降，而人均綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)明顯提高。這考慮與該院降低了這兩個(gè)科室的藥占比定標(biāo)、在臨床路徑節(jié)點(diǎn)上由藥學(xué)部審核用藥流程、檢查項(xiàng)目由醫(yī)保辦審查、并嚴(yán)格控制合理用藥及規(guī)范檢查有關(guān)。

3.2 取消藥品加成對(duì)全院收入的影響 取消藥品加成后，該院的出院人數(shù)、門診量、手術(shù)量仍較前增加，但全院藥品收入減少12.10%，基本符合醫(yī)改政策的要求(15%)，同時(shí)全院總收入減少了0.37%。該院為規(guī)模較大的三甲醫(yī)院，在出院人數(shù)增長(zhǎng)、手術(shù)量增加的情況下總收入有所下降，提示取消藥品加成對(duì)醫(yī)院的收入影響較大[6]，由藥品零差率銷售造成的收入減少未能完全由提高的手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等補(bǔ)償。

按照城市公立醫(yī)院改革細(xì)則，取消藥品加成后，醫(yī)院減少的收入大部分通過醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行調(diào)整，以及由地方財(cái)政補(bǔ)助補(bǔ)償，但部分地區(qū)政府未能落實(shí)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的份額[7]。多項(xiàng)調(diào)查結(jié)果也顯示，在公立醫(yī)院實(shí)行“藥品零差率”后，各地政府的財(cái)政補(bǔ)助未能及時(shí)到位[8-9]，具有一定的滯后性。取消藥品加成后，該院一年內(nèi)藥品收入減少0.6億元，而由地方財(cái)政補(bǔ)償?shù)牟糠治茨芗皶r(shí)到位，這可對(duì)醫(yī)院的正常運(yùn)行造成一定的影響；此外，該院藥品取消加成后，藥劑科的人力資源費(fèi)用、成本支出仍然存在，但藥事服務(wù)費(fèi)未能得到落實(shí)，藥師的技術(shù)未能得到價(jià)值體現(xiàn)。因此，在新醫(yī)改政策環(huán)境下，要打破“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，公立醫(yī)院面臨著控制成本、績(jī)效改革、提高醫(yī)療技術(shù)、打造服務(wù)質(zhì)量等方面的難題。

綜上所述，取消藥品加成降低了住院患者的藥品與檢查費(fèi)用，但材料費(fèi)與綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)仍在上漲，原有藥品費(fèi)用改革政策有待優(yōu)化；藥品零差率銷售雖降低了醫(yī)院的藥品收入，但醫(yī)院人力資源、成本支出依然存在，若地方財(cái)政補(bǔ)助落實(shí)不夠，可能會(huì)影響醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)。

地方政府應(yīng)建立破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”后的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，完善公立醫(yī)院改革方案，堅(jiān)持醫(yī)藥、醫(yī)保、醫(yī)療聯(lián)動(dòng)，探索城市公立醫(yī)院長(zhǎng)效補(bǔ)償機(jī)制；在醫(yī)改政策下，藥學(xué)工作人員應(yīng)加強(qiáng)知識(shí)水平學(xué)習(xí)，提升自身實(shí)力，適應(yīng)以患者為中心的臨床服務(wù)模式；對(duì)耗材加強(qiáng)管理，嚴(yán)格控制一次性衛(wèi)生材料費(fèi)的不合理增長(zhǎng)；此外，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，合理計(jì)算藥品零差率銷售成本，及時(shí)調(diào)整醫(yī)院的收入渠道，提高醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，將依靠藥品、材料的短暫性渠道轉(zhuǎn)變?yōu)橐揽考夹g(shù)、服務(wù)的長(zhǎng)久性渠道，真正做到醫(yī)院的長(zhǎng)期、穩(wěn)定發(fā)展[10]。