范冠杰教授治療糖尿病性周圍神經痛經驗

楊尋

摘要：糖尿病性周圍神經痛是臨床常見疾病，其發病機制復雜，現代醫學治療因其相關副反應及療效不確定性運用有所受限。范冠杰教授認為本病血脈瘀阻貫穿始終，同時“動態”兼具腎虛、氣陰兩虛、肝氣郁滯、濕熱內蘊等“固定”的常見病機，臨床總結出補腎、益氣養陰、疏肝理氣、運脾化濕等對應的“動-定序貫八法”，采取中藥口服加沐足聯合治療該病，取得良好的臨床效果。

關鍵詞：糖尿病性周圍神經痛;痛性糖尿病周圍神經病變;中醫;動-定序貫八法;范冠杰

中圖分類號R651.3 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2019）05-0017-03

范冠杰，省級名中醫，主任醫師，二級教授，博士研究生導師，從事糖尿病及各種并發癥臨床診治20余年，擅長綜合運用中醫診療方法治療相關疾病。

糖尿病性周圍神經痛（diabetic peripheral neuropathic pain，DPNP）是指由糖尿病或糖尿病前期導致的周圍神經病理性疼痛，又稱痛性糖尿病周圍神經病變，據國外研究報道，其患病率可達26.4%，是臨床上慢性疼痛綜合征常見的原因之一，嚴重影響患者的生活質量[1]。現將范教授治療糖尿病性周圍神經痛的經驗介紹如下。

1 中西醫對疾病的認識及治療

DPNP的主要臨床表現為雙側對稱性的肢體遠端疼痛，下肢重于上肢，遠端重于近端，夜間痛甚。DPNP發病機制錯綜復雜，對于該病的治療，除基礎的降糖降脂降壓等之外，西醫目前主要采取藥物（抗驚厥藥、抗抑郁藥、阿片激動劑和局部制劑）和非藥物（電刺激、磁療、低強度激光等）方式鎮痛，藥物治療因藥物劑量相關的不良反應及長期用藥的安全性在臨床運用中有所受限，非藥物治療尚處于研究階段，療效尚未證實[2-3]。

中醫學認為，糖尿病周圍神經病變屬中醫學“痹證”“血痹”范疇，亦稱“消渴痹證”，糖尿病周圍神經痛所屬之“痹證”、“血痹”就是其變證中的一種。“血痹”病名出自《靈樞·九針論》，是指邪入血分而成的痹證，多由氣血虛弱，當風睡臥，或因勞汗出，風邪乘虛侵入，使血氣閉阻不通。氣血虛弱，不榮則痛;血氣閉阻，不通則通。消渴病病久入絡，燥熱耗傷氣陰，氣陰兩虛，后期陰損及陽，陽虛寒凝，均可導致脈絡瘀阻，引起肢體疼痛、麻木不仁、四末厥冷等癥[4]。導師范冠杰教授認為，消渴痹證血脈瘀阻貫穿其始終，同時“動態”兼具腎虛、氣陰兩虛、肝氣郁滯、肺胃燥熱、血分郁熱、濕熱內蘊、心神失養等“固定”的常見病機。范師臨證中總結出“動-定序貫八法”用于糖尿?。ㄖ嗅t屬“消渴病”范疇）及相關并發癥的診治并取得良好的療效，對于DPNP采取中藥口服加沐足聯合治療，在改善患者肢體疼痛、麻木、發涼及可能并發的肥胖、抑郁、睡眠障礙等癥狀療效顯著[5-6]。

2 “動-定序貫八法”釋義

“動-定序貫八法”理論中，“動”意在改變、變化，是指無論對中藥藥性的認識，還是對疾病病機的認識，都應打破固定思維，靈活動態地看待;“定”，安也，與動相對，意即固定、不變，即把握事物的規律性;“序”，指次第、秩序、規則之意;“貫”，指連續、貫通，體現了認識疾病和辨證論治的方法是一個連貫有序的過程;“八法”原意是指臨證中針對消渴病常見證型而制定的8種基本治法，即補腎、益氣養陰、疏肝理氣、活血化瘀、清熱瀉火、清熱涼血、運脾化濕、補養心神八大治法，亦取八卦變化無窮之意，可演變為千變萬化的治法?！鞍朔ā币匝a腎、疏肝、清肺、養心、運脾五大理臟法為基本大法，再根據證候的不斷演變和兼夾，相應實施變化理血（清熱涼血、活血祛瘀）法、調氣（導下）法和暢三焦法為基準八法。

消渴病癥狀表現復雜，而臨床辨證又要求從眾多復雜癥狀中快速審查其病機，對此，范師在總結多年臨床經驗的基礎之上，提出從“核心癥狀”認識“核心病機”的思想，并歸納出消渴病八大核心病機及其所對應的核心癥狀，針對八大核心病機，范師在總結施今墨、呂仁和等名老中醫經驗及個人實踐之上，創造性提出以相對固定而又動態變化的中藥“藥串”為基礎進行靈活組方，從而形成“核心癥狀-核心病機-治療八法-固定藥串”的消渴病辨治模式，示例如下：（1）腎虛：腰膝酸軟、健忘、耳鳴、尿頻，淡紅舌、薄白苔，脈沉、弱，補腎法，狗脊10-20 g，續斷10-20 g，女貞子20-30 g，墨旱蓮20-30 g;（2）氣陰兩虛：肢體乏力、疲倦、頭暈、自汗、舌紅，益氣養陰，黃芪15-30 g，地骨皮15-30 g，麥冬15-30 g;（3）肝氣郁滯：喜嘆息、情緒抑郁、胸脅或少腹脹悶竄痛、煩躁易怒，脈緊，疏肝理氣，柴胡5-10 g，白芍15-30 g，薄荷5-10 g（后下）、丹皮15-30 g;（4）血脈瘀阻：肢體麻木、月經血塊、肢體疼痛，舌淡暗、偏暗、偏暗紅、暗紅，瘀斑，活血化瘀，丹參15-30 g，三棱10 g，莪術10 g，澤蘭15-30 g;（5）燥熱內盛/肺胃燥熱：自汗、喉癢鼻燥、口臭、牙齦腫痛、痰黏不易咳出、胃脘嘈雜、苔薄黃，清熱瀉火，石膏30 g（先煎）、知母10 g，葛根15-30 g，連翹15-30 g;（6）血分郁熱：面紅耳赤、舌紅，[JP3]清熱涼血，丹皮15-30 g，麥冬10-30 g，赤芍15-30 g，玄參10 g;（7）濕熱內蘊：身熱不揚、口干、腹瀉、大便黏膩、舌淡紅、苔白/黃膩、脈滑，運脾化濕，蒼術10 g，黃柏10-15 g，薏苡仁20-30 g，車前草15-30 g，綿茵陳15-30 g;（8）心神失養：心煩、失眠多夢、易驚，補養心神，夜交藤30 g，合歡皮20 g，遠志10 g，酸棗仁15-30 g[8]。

3 病案舉隅

龐某，男，59歲，因“反復口干多飲21年，雙下肢痛、麻1年，加重3天”于2015年6月25日來診。此前長期口服諾和龍+格華止降糖、彌可保營養神經，不適癥狀反復發作，3天前無明顯誘因癥狀較前加重。初診癥見：患者神清，精神欠佳，口干口苦，雙下肢針刺樣疼痛、麻木感，納眠一般，二便調，舌淡紅，苔黃微膩，脈弦滑數。查體：雙下肢無浮腫，雙側脛前可見大量色素沉著，散在潰瘍結痂，雙下肢膚溫偏涼，振動覺、溫度覺減退，觸壓覺正常，雙足背動脈搏動減弱。輔查：即測血糖6.7 mmol/L。抓住患者“核心癥狀”導出其“核心病機”，診斷上辨為“消渴痹證（氣陰兩虛，濕熱瘀阻證）”，治療上因患者近日癥狀急性加重，遵循急則治其標的原則，以“清熱利濕，活血化瘀”為法，方藥如下。蒼術10 g，黃柏10 g，車前草15 g，薏苡仁30 g，茵陳15 g，牛膝30 g，赤芍15 g，牡丹皮15 g，三棱15 g，莪術15 g，忍冬藤30 g，甘草5 g，上方7劑，日1劑，水煎分3次服。

二診：患者神清精神仍欠佳，口干口苦、雙下肢疼痛及麻木癥狀較前緩解，雙下肢膚溫略有提升，舌淡紅，脈弦滑。原方加太子參15 g，石斛15 g以益氣養陰，去黃柏、丹皮減輕清熱之力，余藥同前;同時加用活血通絡止痛中藥煮水沐足。口服及沐足中藥各7劑，囑患者藥盡后復診。

沐足方如下：乳 香30 g，醋沒藥30 g，紅 花30 g，忍冬藤50 g，花 椒30 g，冰 片10 g，上方日1劑，水煎至約2000 mL，待溫后浸浴沐足，溫度低于40℃為宜，建議每日睡前1次，每次約30 min。

三診：1周后患者再來復診，訴現無明顯口苦，口干、雙下肢疼痛及麻木癥狀明顯改善，舌淡紅，脈弦滑。囑患者同前方案再各用7劑予鞏固療效，沐足方藥可酌情隔天1次。

按：本病患者患消渴病日久，燥熱耗傷氣陰，氣陰兩虛，其久居嶺南濕熱之地，且發病之日正值酷暑之際，外感濕熱之邪較重，濕熱之邪阻滯氣機、氣虛推動乏力均致血脈瘀阻，不通則痛，素體虧虛，筋脈失榮，不榮則痛，故見雙下肢疼痛、麻木。

初診見患者口干口苦、舌淡紅、脈弦數，濕及熱之象明顯，遂予蒼術健脾利濕，黃柏、車前草、薏苡仁、茵陳清熱利濕，赤芍、牡丹皮活血涼血，因患者雙下肢疼痛、麻木癥狀明顯，故予牛膝、三棱、莪術加強活血化瘀功效，甘草調和諸藥。

二診患后者口干口苦、肢體痛麻癥狀緩解，仍精神欠佳，脈弦滑，再者消渴筋痹患者血脈瘀阻較重，故予去黃柏、牡丹皮減輕清熱涼血力度，加用太子參、有瓜石斛益氣養陰予治本。沐足方中，乳香、沒藥、紅花活血祛瘀止痛，忍冬藤、冰片清熱止痛，花椒溫經活血止痛。

三診時患者初診癥狀已明顯改善，故繼續同前用藥鞏固療效。

4 小結

糖尿病性周圍神經痛西醫病理機制復雜，目前治療以對癥止痛為主，由于其藥物不良反應及非藥物治療療效的不確定性而臨床運用有所受限。糖尿病屬代謝性疾病，糖尿病性周圍神經痛亦屬該范疇，中醫藥治療代謝性疾病有其一定的優勢，綜合運用中醫診療方法治療糖尿病性周圍神經痛療效確切，可加強其臨床應用的推廣，同時增加相關安全性的研究及臨床療效的評價。

參考文獻：

[1]Davies M，Brophy S，Williams R，et al.The Prevalence，Severity，and Impact of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy in Type 2 Diabetes[J].Diabetes Care，2006，29（7）：1518.

[2]葉倩倩，肖堅，尹桃.痛性糖尿病周圍神經病變患者的藥物治療方案探討[J].中國醫院藥學雜志，2017，37（24）：2475-2478.

[3]王燕飛，叢麗.痛性糖尿病周圍神經病的治療進展[J].現代醫學，2016，44（4）：580-583.

[4]郭詠梅，劉言祥，孫燕，等.加味黃芪桂枝五物湯治療糖尿病周圍神經痛的臨床療效觀察[J].上海中醫藥雜志，2014，48（2）：40-42.

[5]田夢源，范冠杰，馮惠燕.范冠杰教授“動定序貫八法”整體調治肥胖2型糖尿病經驗[J].時珍國醫國藥，2018，29（7）：1747-1748.

[6]Guanjie F，Haoyue H，Yuping L，et al.Herbal medicine foot bath for the treatment of diabetic peripheral neuropathy：protocol for a randomized，double-blind and controlled trial[J].Spinger Nature，2018，19：483.

[7]何嘉莉.“動—定序貫八法”綜合防治糖尿病合并抑郁癥的臨床研究[D].廣州中醫藥大學，2016.

[8]沈歆.“動—定序貫八法”核心癥狀提取及癥狀調查量表的研制[D].廣州中醫藥大學，2013.

（收稿日期：2018-11-23）