持續質量改進對提高精神專科護理文件書寫質量的效果分析

王海麗 李冬杰

（沈陽市精神衛生中心，遼寧 沈陽 110168）

護理文件的書寫，包括填寫體溫單、處理醫囑、護理記錄單、病區交班報告等[1]。本文中的護理文件僅指隨歸檔病歷放置的護理告知書、體溫單、醫囑單、護理記錄單。經濟快速發展的今天，患者的維權意識也不斷提高和進入膨脹期，隨之而來的醫療糾紛也在不斷增加，而歸檔病歷的護理文件也同時成為了《醫療事故處理條例》的出臺后舉證倒置重要的法律依據之一。只有認真對待各項記錄的書寫，對患者住院期間的病情、治療、護理做好及時、完整、準確、真實的記錄，才能為法律提供有效的依據并保護醫患雙方的合法權益[1]。因此抽取了我院2016年和2017年2年的歸檔病歷的護理文件書寫的年合格率情況進行比較，以判定持續質量改進對提高精神專科護理文件書寫質量的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機抽取我院歸檔病歷2016年1月至2016年12月200本為對照組和2017年1月至2017年12月200本為研究組，兩組病歷皆包括完整的護理告知書、體溫單、醫囑單、護理記錄單，住院時間為1個月以上，3個月以內。

1.2 方法：兩組中對照組采用常規PDCA循環管理方法，研究組除采用常規PDCA循環管理方法外，成立了護理文件質控組，并設置了高級職稱的護理專家專人負責質控歸檔病歷護理文件，加強了歸檔護理文件管理。兩組護理文件按質控標準總分皆設置為100分，95分以上為合格。對兩組護理文件合格率進行比較，判定持續質量改進措施對提高精神專科護理文件的書寫質量的效果。

2 結 果

見表1。

表1 持續質量改進實施前后的護理文件書寫質量合格率比較（n，%）

由表1可見，通過持續質量改進，使歸檔病歷護理文件合格率由95.5%提高到99%。

3 討 論

醫療護理記錄是具有法律效應的文件，是為法律所認可的證據。凡涉及醫療糾紛、人身傷害等訴訟案件，調查處理時都要將病案、護理記錄作為依據加以判斷，以明確醫院及醫護人員有無法律責任[1]。因而討論提高精神專科護理文件書寫的持續質量改進，很有必要。現報道如下：

3.1 制定符合精神專科需要的護理文件書寫要求，明確各項護理文件書寫質控標準并培訓。①護理部依據《沈陽市護理表格文書書寫要求》制定了符合精神專科使用的《精神專科護理表格文書書寫要求》。《精神專科護理表格文書書寫要求》僅在《沈陽市護理表格文書書寫要求》的基礎上根據精神專科護理特色進行了修訂，如精神專科新入院患者護理記錄的書寫頻次等。明確了本院精神專科護理文件書寫應遵循的標準。②根據《精神專科護理表格文書書寫要求》，制定詳細的質量控制標準下發各科室，再下發、傳達到每名護士。

3.2 培訓：①為了盡快使護士掌握《精神專科護理表格文書書寫要求》，公示出臺后即安排各層級護士培訓，以便使護士充分掌握如何應用。②積極開展各層級護士的業務培訓及相關法律知識培訓，認真學習專業知識及相關法律條文，提高自身業務素質。以促進護士在護理活動中的慎獨精神，提高護士的法律意識、個人素養。③培訓護士在護理文件書寫過程中應具有高度的法律敏感性，護理文件的書寫及日常護理活動要符合法律、法規、規章制度要求、護理規范、常規等。《醫療事故處理條例》第三十一條醫療事故技術鑒定書應當包括的主要內容第四條醫療行為是否違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規[2]。廣大護士應充分認識到，護理文件是舉證倒置重要的法律文書，應保證護理文件的客觀、真實、準確、及時、完整，符合以上要求。④加強工作中的溝通。醫-護、護-護、護-患之間等，護士應主動參與到每日醫師的查房的活動中，及時與醫、護、患有效溝通了解病情變化，及時記錄，保證護理記錄的準確性和真實性。

3.3 加強環節質控管理：應用PDCA循環管理實現護理三級質控，即科室護士長一級質控—科系護士長二級質控—護理部三級質控。①科室一級護理文件質控：注重護理記錄的自我質控，每班交接前認真回憶整理本班次工作內容，執行醫囑情況等，發現疏漏及時補記。護士完成護理記錄書寫后，認真檢查發現不當及時修改，不能確定的及時向上級護士請教，確認無誤后再簽名；相鄰班次護士適當互檢。把好護理文件書寫第一關。科室質控組組長也要嚴格質控，重要患者重點檢查，把好科室第二關。科室護士長做好環節質控并把好護理文件歸檔前的最后一關，護士長定期對護理文件書寫質量進行檢查，及時糾偏，做好歸檔前的整理和質控，特別是重點患者（如重癥、潛在糾紛患者、死亡患者等）的護理文件。②科系二級護理文件質控：科護士長定期檢查和不定期抽查護理文件書寫情況，將檢查結果匯總、分析上報護理部。③護理部三級護理文件質控：護理部成立護理文件質控組，定期檢查和不定期抽查護理文件書寫情況，隨時接受臨床科室關于護理文件書寫的咨詢，及時給予指導、糾偏。

3.4 加強護理文件終末質控：在病案室設立高級職稱的護理專家對歸檔后的護理文件嚴格質控，把好歸檔護理文件的終末質控關。并將質控結果匯總分析上報護理部。

3.5 各級護理文件質控人員將出現的問題每月分別匯總、分析、上報質控結果給護理部，護理部每月召開護理質量分析會，護理文件質控組匯總分析后統一在護士長會議上公布，并下發到各科室，由科室護士長傳達到每名護士，直至下次檢查追蹤完成，對不能達到目標的問題進行分析，連同出現的新問題進入下一循環。各級質控結果落實到個人，與科室護士、護士長年終考評及當月績效考核掛鉤。

3.6 根據精神科護理的臨床需要持續改進護理文件相關的各項規章制度，做到與時俱進，減少和避免護理文件書寫中的不合理因素，保證護理文件書寫準確性、真實性。

綜上所述，采取各種持續改進措施能夠有效的提高精神專科護理文件書寫質量，有利于保護醫患雙方利益，提高護理文件在醫療糾紛中的可靠性。