剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮足月妊娠陰道試產(chǎn)的臨床觀(guān)察

胡秀美

（福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建 三明 365001）

瘢痕子宮指的是伴有既往子宮手術(shù)史，并且伴有瘢痕的子宮，瘢痕子宮常常見(jiàn)于子宮肌瘤剔除術(shù)和剖宮產(chǎn)術(shù)等，其中以剖宮產(chǎn)術(shù)最為常見(jiàn)。近年來(lái)，隨著我國(guó)剖宮產(chǎn)率的不斷增高，瘢痕子宮孕婦的例數(shù)也越來(lái)越多。很長(zhǎng)期間依賴(lài)，關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)還是自然分娩依然存在爭(zhēng)議，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)可能會(huì)給母嬰帶來(lái)各種并發(fā)癥，針對(duì)符合陰道試產(chǎn)指征的產(chǎn)婦，可以進(jìn)行陰道試產(chǎn)[1]。近年來(lái)，福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院對(duì)符合陰道試產(chǎn)的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮足月妊娠孕婦行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)成功率較高，新生窒息發(fā)生率、產(chǎn)婦產(chǎn)褥病發(fā)生率低，詳細(xì)情況匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2015年1月至2018年1月收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦，從中抽取60例行陰道試產(chǎn)的孕婦作為實(shí)驗(yàn)組，再抽取60例行剖宮產(chǎn)分娩的孕婦作為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組所有孕婦均符合陰道試產(chǎn)的指征：①本次妊娠距離上一次剖宮產(chǎn)的時(shí)間至少2年；②上一次剖宮產(chǎn)的指征已經(jīng)不存在，且無(wú)新的剖宮產(chǎn)指征；③上一次剖宮產(chǎn)手術(shù)方式為子宮下段橫切口，且術(shù)后無(wú)切口撕裂，孕婦經(jīng)B超檢查提示瘢痕良好；④宮高+腹圍＜144 cm，雙頂徑＜9.5 cm，胎兒預(yù)計(jì)體質(zhì)量＜3.5 kg；⑤所有孕婦及其家屬均同意陰道試產(chǎn)，并簽署知情同意書(shū)[2]。實(shí)驗(yàn)組：最小年齡19歲，最大年齡39歲，中位年齡為（25.4±3.2）歲，距上一次剖宮產(chǎn)時(shí)間為3～7年，平均時(shí)間為（3.5±0.2）年，平均孕周為（38.3±1.3）周。對(duì)照組：最小年齡21歲，最大年齡40歲，中位年齡為（25.7±3.0）歲，距上一次剖宮產(chǎn)時(shí)間為3～6年，平均時(shí)間為（3.4±0.3）年，平均孕周為（38.4±1.2）周。將兩組孕婦一般資料逐項(xiàng)代入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示無(wú)顯著差異（P＞0.05），具有可對(duì)比性。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組：實(shí)驗(yàn)組孕婦實(shí)施陰道試產(chǎn)，具體方法如下：在陰道試產(chǎn)前必須做好剖宮產(chǎn)手術(shù)、輸血以及搶救等準(zhǔn)備措施，在試產(chǎn)過(guò)程中，醫(yī)師要密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的血壓、產(chǎn)力、產(chǎn)道、心電圖等各項(xiàng)指標(biāo)情況，評(píng)估孕婦以及胎兒的身體狀況，加強(qiáng)產(chǎn)程進(jìn)程、宮縮程度以及產(chǎn)程進(jìn)展的觀(guān)察，必要時(shí)為了縮短第二產(chǎn)程，可以進(jìn)行人工破膜術(shù)，從而降低產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥發(fā)生率。假如在陰道試產(chǎn)過(guò)程中產(chǎn)婦出現(xiàn)了頭盆不對(duì)稱(chēng)、先兆子宮破裂、胎兒窘迫等并發(fā)癥時(shí)，醫(yī)師必須根據(jù)相應(yīng)情況及時(shí)采取有效措施，若產(chǎn)婦依然無(wú)法順利分娩需要立即停止陰道試產(chǎn)，轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)術(shù)，針對(duì)陰道試產(chǎn)分娩成功的產(chǎn)婦，需要靜脈滴注10 U宮縮素以促進(jìn)子宮收縮。

1.2.2 對(duì)照組：對(duì)照組產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術(shù)，在術(shù)前協(xié)助產(chǎn)婦完成相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，并耐心向產(chǎn)婦及其家屬介紹剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，將產(chǎn)婦送入手術(shù)室，麻醉完成后，于產(chǎn)婦下腹部做一條切口，恰好在陰毛線(xiàn)上方，然后于產(chǎn)婦子宮上作第二切口，打開(kāi)羊水囊膜，若沒(méi)有破裂，需要吸出液體，擠壓產(chǎn)婦子宮，借助接生鉗將胎兒娩出，然后迅速剪斷臍帶，將胎盤(pán)取出逐層縫合切口。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)：計(jì)算實(shí)驗(yàn)組陰道試產(chǎn)成功率。對(duì)比兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量、住院時(shí)間、新生兒 Apgar 評(píng)分、新生兒窒息發(fā)生率、產(chǎn)褥病發(fā)生情況。新生兒 Apgar 評(píng)分主要用于評(píng)價(jià)新生兒身體狀況，共包含五項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目又包含三個(gè)等級(jí)，分值為0～2分，分值越高新生兒身體狀況越好[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS21.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件，產(chǎn)婦例數(shù)用n表示，產(chǎn)后24 h出血量，住院時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分用均數(shù)（x-±s）表示，陰道試產(chǎn)成功率、新生兒窒息發(fā)生率、產(chǎn)褥病發(fā)生率用（%）表示，當(dāng)P＜0.05時(shí)表示組間差異顯著。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)驗(yàn)組陰道試產(chǎn)成功率：60例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮足月妊娠經(jīng)陰道試產(chǎn)，成功54例，其中自然臨產(chǎn)21例、水囊引產(chǎn)33例，試產(chǎn)成功率為90%，6例產(chǎn)婦轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)，轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因：疼痛1例、胎兒窘迫3例、試產(chǎn)失敗1例、先兆子宮破裂1例。

2.2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量、住院時(shí)間、新生兒 Apgar 評(píng)分對(duì)比：實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦24 h出血量低于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，P＜0.05；兩組新生兒 Apgar 評(píng)分無(wú)顯著差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組新生窒息和產(chǎn)褥病發(fā)生率：實(shí)驗(yàn)組有3例新生兒窒息（5%），有4例產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥?。?.67%）；對(duì)照組有2新生兒窒息（3.33%），有5例產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)褥?。?.33%），由此可見(jiàn)兩組新生窒息發(fā)生率、產(chǎn)婦產(chǎn)褥病發(fā)生率無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h出血量、住院時(shí)間、新生兒 Apgar 評(píng)分對(duì)比（x-±s）

3 討 論

當(dāng)前，剖宮產(chǎn)手術(shù)已經(jīng)成為婦產(chǎn)科臨床上高危妊娠的一種有效分娩方式，并且被社會(huì)廣泛接受。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步，臨床剖宮產(chǎn)率明顯升高，但是剖宮產(chǎn)術(shù)并非理想的生育方式，其屬于創(chuàng)傷性手術(shù)，（闡述并發(fā)癥）會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)較大創(chuàng)傷，術(shù)后容易出現(xiàn)大出血、子宮裂傷、膀胱損傷、輸尿管損傷、傷口感染、術(shù)后腸道粘連手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等并發(fā)癥，并且術(shù)后會(huì)形成瘢痕子宮。隨著國(guó)家全面開(kāi)放二胎政策，越來(lái)越多的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮女性再次妊娠，如何選擇最佳的方式分娩，成為了醫(yī)學(xué)界研究的重大課題。關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦能否行陰道試產(chǎn)的指征目前并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，但瘢痕連續(xù)性、前次剖宮產(chǎn)手術(shù)切口類(lèi)型及胎兒大小一直臨床關(guān)注的主要指征。隨著 B 超等影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和完善，產(chǎn)前對(duì)瘢痕子宮的愈合情況可有較為確切的認(rèn)識(shí)和掌握。 醫(yī)療監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)施的進(jìn)步為搶救工作提供了保障，越來(lái)越多的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次足月妊娠孕產(chǎn)婦在具有良好適應(yīng)證的條件下，傾向于選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)[4]。

在本文中，分析了剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮足月妊娠陰道試產(chǎn)的可行性和安全性，選擇60例符合陰道試產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)，在試產(chǎn)過(guò)程中一旦發(fā)生危險(xiǎn)時(shí)立即轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)，結(jié)果陰道試產(chǎn)成功率為90%，實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)婦24 h出血量24 h出血量（200.5±20.64）mL低于對(duì)照組（300.3±52.12）mL，住院時(shí)間（3.8±1.3）d短于對(duì)照組（6.8±0.8）d，且P＜0.05。由此可見(jiàn)，符合陰道試產(chǎn)指征的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮足月妊娠產(chǎn)婦，在嚴(yán)密的監(jiān)控下進(jìn)行陰道試產(chǎn)，成功率較高，并且還能夠減少產(chǎn)婦術(shù)后出血量，縮短住院時(shí)間，證實(shí)了剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮足月妊娠陰道分娩的可行性和安全性。但是值得提醒的是：剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮足月妊娠陰道試產(chǎn)依然存在風(fēng)險(xiǎn)，在陰道試產(chǎn)過(guò)程中一旦發(fā)現(xiàn)異常，要立即轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)，以免發(fā)生不良妊娠結(jié)局。