急性后循環(huán)動脈閉塞血管內介入治療的探究

郗 磊 魏 銘 高寒冰

（1 陽泉市第一人民醫(yī)院，山西 陽泉 045000；2 天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300350；3 河南省義煤集團總醫(yī)院，河南 三門峽 472300）

急性后循環(huán)缺血閉塞患者預后差，病死率高達40%～86%[1]。應用Solitaire支架取栓治療前循環(huán)急性期閉塞已有多項多中心隨機對照試驗證實效果顯著[2]。相對于前循環(huán)，后循環(huán)血管急性閉塞發(fā)病率低，病例搜集較困難。本研究應用Solitaire支架取栓并結合動脈溶栓、球囊擴張、支架置入等綜合治療技術，旨在探究采取個體化方案快速開通血管的方法。

1 資料與方法

1.1 資料：選取2017年8月至2018年5月間本院收治的20例后循環(huán)急性血管閉塞患者，其中男18例，女2例；年齡（59.2±12.66）歲；發(fā)病時間（8.58±4.44）h；主要癥狀：惡心嘔吐伴眩暈2例，偏癱9例，言語不清甚至失語7例，意識障礙10例，頭暈耳鳴1例，視物模糊2例。納入標準：有明確急性期神經(jīng)功能障礙且缺血時間＞1 h；經(jīng)計算機斷層掃描血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA）或數(shù)字減影腦血管造影術（DSA）證實的后循環(huán)血管急性閉塞；不合并出血傾向；自愿原則簽署知情同意書。排除標準：影像學檢查提示大面積腦梗死；有明顯活動性出血傾向；既往心、肝、腎嚴重臟器功能障礙或者衰竭。

1.2 血管再通方法及分級標準

1.2.1 單純動脈溶栓（7例）：本研究患者從發(fā)病到來院時間大多已經(jīng)超過靜脈溶栓時間窗，除個別（1例）急診靜脈溶栓外，其余均直接入導管室。股動脈穿刺成功后爭取5 min內全腦血管造影了解責任血管閉塞部位，血流代償及手術路徑等信息。血管再通情況采用改良腦梗死溶栓分級（mTICI）評分標準[2]。如造影為血流緩慢而無大血管閉塞者，動脈內推注組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）4 mg后待5 min以上復查造影，如效果不理想再次動脈推注rtPA 4 mg，總劑量不超過8 mg，手術結束。

1.2.2 支架取栓（6例）或必要時聯(lián)合動脈溶栓（7例）、支架置入（2例）：一般局麻下進行，但如患者不能配合或昏迷窒息風險較高則直接全麻下進行。取栓使用Solitaire 4/20支架[2]，取栓同時由助手通過5F Navien導管連接60 mL注射器負壓抽吸，支架及微導管拉出到Y閥時，卸下Y閥，同時繼續(xù)用5 mL注射器在5F Navien導管尾端反復負壓抽吸至返血通暢，最大限度減少可能脫落的栓子逃逸堵塞遠端血管。總取栓次數(shù)≤4次。若取栓后發(fā)現(xiàn)血管重度狹窄，影響前向血流則立即給予小球囊2～2.5 mm預擴張，5 min后造影評估前向血流達3級者結束手術。否則必要時繼續(xù)給予經(jīng)微導管動脈內注射rtPA 6～8 mg，造影評估達標者結束手術。如仍未達標，則留置Solitaire支架在狹窄部位，造影評估達標者解脫支架并經(jīng)微導管動脈內給予替羅非班替羅非班6 mL（5 μg/kg）靜推3 min后，改為8 mL/h持續(xù)泵入。如留置支架仍無法保持通常，撤出支架，經(jīng)微導管動脈注射rtPA 6～8 mg后，手術結束。

1.2.3 術后管理：全麻手術患者術后繼續(xù)留置氣管插管送重癥監(jiān)護室，嚴格控制血壓收縮壓在120～140 mm Hg。24 h內復查CT無出血者繼續(xù)雙抗治療，腦神經(jīng)營養(yǎng)等治療。

1.3 觀察指標：隨訪3個月，觀察患者的血管再通率、CT復查結果和術后恢復情況（以改良Rankin量表modified Rankin Scale，mRS）評分為評估基礎，0～2分為功能恢復良好、3分為中度殘疾、4～5分為嚴重功能障礙。

1.4 統(tǒng)計方法：使用SPSS 22.0，計數(shù)資料用百分數(shù)表示，計量資料用均數(shù)±標準差表示，進行t或卡方檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學差異。

2 結 果

2.1 分析治療效果：患者血管再通率為80.0%（16/20），其中完全再通11例，部分再通5例，未再通4例。術后即刻造影并24 h內復查頭顱CT均未發(fā)現(xiàn)顱內出血。

2.2 分析血管再通患者的術后恢復：隨訪3個月，其中恢復良好7例（44.8%），中度殘疾1例（6.3%），嚴重功能障礙7例（44.8%），死亡1例（6.3%）。

2.3 本研究中血管再通患者（16例）基本資料：閉塞部位與預后關系見表1。

表1 閉塞部位與預后關系 （x-±s）

3 討 論

急性后循環(huán)血管閉塞主要以椎基底動脈閉塞為主，頭暈惡心是最常見癥狀，但卻缺乏典型性[3]。本研究中患者多以意識退步、偏癱失語前來就診，提示該病發(fā)病初期的普遍認識不足可能是就診延誤的主要原因。因此對于突發(fā)頭暈且伴有腦血管危險因素的中老年患者應考慮后循環(huán)缺血卒中可能性并盡早完善MRI及MRA等檢查[4]。

本研究通過多模式個體化取栓治療，血管再通率達80%，血管再通后病死率下降為6.3%，術后未發(fā)生繼發(fā)出血并發(fā)癥，提示該方法較內科治療預后更好。其次為增加單位時間取栓效率，術中除負壓抽吸導引導管外最后卸掉Y閥繼續(xù)抽吸導引導管，最大限度預防栓子逃逸。但取栓時間較同類研究平均水平比較偏高[5]，進一步分類統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)本研究后循環(huán)動脈急性閉塞以多發(fā)串聯(lián)病變最常見，血管完全再通時間長，其預后也差。其次與研究樣本量小可能有關。其中1例造影提示多發(fā)基底動脈狹窄閉塞的患者（GCS3分，NIHSS評分35分）但由于血管再通時間迅速，其預后仍可達到良好。因此，針對動脈粥樣硬化，后循環(huán)血管多發(fā)重度狹窄致血管閉塞患者如何能盡快血管再通仍是今后努力方向。因本研究收納病例數(shù)較少，統(tǒng)計效能有限，今后仍需多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究驗證Solitaire在后循環(huán)取栓治療的效率，此外本研究取栓裝置僅有Solitaire，是否能結合其他取栓裝置（如Penumbra等）取長補短進行快速血管再通仍有待研究。

綜上，對后循環(huán)急性血管閉塞患者行多模式血管內治療的效果較佳，可提高血管再通概率，且能夠改善患者預后。