兩種劑量免疫球蛋白聯合激素治療重癥ITP的臨床研究

寶國秀 黃麗萍 王紅霞 胡學瓊 何玉琴 楊曉燕 王燕梅

（云南省大理州醫院血液科，云南 大理 671000）

免疫性血小板減少癥（ITP）屬于一種獲得性自身免疫性疾病。ITP的發生與抗血小板自身抗體、T細胞異常、血小板相關抗原、病毒感染有關[1]。重癥ITP出血癥狀嚴重時常因內臟、顱內出血危及生命，需緊急治療。針對血小板計數＜10×109/L，病情嚴重的ITP患者，需要將患者的血小板數量快速提升至超過50×109/L，有效的治療方式是改善患者血小板計數防止機體出血。介于此，本文擬分析兩種劑量免疫球蛋白聯合甲潑尼龍治療重癥ITP的臨床價值，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集分析2015年1月1日至2018年1月1日收住我科的重癥ITP患者106例作為研究對象，納入標準：①符合重癥ITP的診斷標準；②患者了解本次試驗并簽署知情同意書。排除標準：排除再生障礙性貧血、脾功能亢進、系統性紅斑狼瘡、血栓性血小板減少性紫癜等繼發性血小板減少癥患者。106例研究對象分為實驗組和對照組，實驗組60例，男性22例，女性38例，年齡在17～78歲，平均年齡（41.22±3.33）歲。對照組46例，男性20例，女性26例，年齡在19～75歲，平均年齡（40.25±3.91）歲。兩組研究對象在年齡、性別等一般資料差異不顯著，無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：實驗組采用中等劑量免疫球蛋白聯合甲潑尼龍，免疫球蛋白每天每千克體質量0.2 g，聯用5 d，甲潑尼龍每天每千克體質量1 mg，血小板正常后逐漸減量。對照組采用大劑量免疫球蛋白聯合甲潑尼龍，免疫球蛋白每千克體質量0.4 g，聯用5 d，甲潑尼龍每天千克體質量1 mg，血小板正常后逐漸減量。

1.3 療效評價標準：比較兩組臨床療效，完全反應（CR）：治療后PLT≥100×109/L，無出血癥狀；有效（PR）：治療后PLT（50～100）×109/L，無出血癥狀；無效（NR）：治療后PLT＜30×109/L，仍然有出血癥狀。對比兩組治療后血小板上升時間、出血停止時間、血小板峰值、達峰值時間。比較兩組治療費用。

1.4 統計學分析：應用 SPSS 20.0軟件分析，計量數據采用均數±標準差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用百分比表示，數據對比采取χ2校驗，P＞0.05，差異無統計學意義，P＜0.05，差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 對比兩組臨床治療效果：比較兩組臨床治療效果，實驗組總有效率90.0%與對照組總有效率91.30%差異不顯著，無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 比較兩組臨床治療效果[n（%）]

2.2 比較兩組血小板上升時間、出血停止時間、血小板峰值、達峰值時間：實驗組血小板開始上升時間（2.09±1.53）d、出血停止時間（3.97±1.56）d、血小板峰值（138.95±121.66）×109/L、達峰值時間（6.35±2.09）d，對照組血小板開始上升時間（1.98±1.34）d、出血停止時間（3.89±2.01）d、血小板峰值（141.32±122.81）×109/L、達峰值時間（5.89±1.97）d，對比以上差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 比較兩組經濟費用：實驗組平均費用在（25150±180）元，對照組平均費用在（42180±165）元，差異顯著具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 比較兩組血小板上升時間、出血停止時間、血小板峰值、達峰值時間（x-±s）

表3 比較兩組治療費用（x-±s）

3 討 論

ITP是因免疫機制異常使血小板破壞增多的臨床綜合征，越來越多的研究顯示ITP的發病機制與機體免疫狀態紊亂有關[2-5]。經典治療多采用腎上腺皮質激素、免疫抑制劑及脾切除等，激素通過抑制血小板抗體，減少血小板破壞，有效率在70%左右，聯合人免疫球蛋白治療可提高有效率，降低早期病死率。關于重癥ITP的治療，臨床中主要有糖皮質激素、大劑量靜脈免疫球蛋白、脾切除、其他免疫抑制劑、血小板生成素受體激動劑、利妥昔單抗等[6]。2016年成人ITP診斷與治療中國專家共識指出，對于重癥ITP患者可選用靜脈輸注免疫球蛋白和甲潑尼龍作為一線治療藥物。激素治療重癥ITP，起效慢，用藥時間長，長期應用易出現較多的不良反應，特別是摧毀機體的免疫功能，而免疫球蛋白可迅速提高ITP患者血小板水平，短期內控制出血癥狀，避免重要臟器出血危及生命，同時還可增強機體免疫功能，但維持時間短，聯合激素治療可以取長補短，穩定治療效果，避免激素的不良反應和某些禁忌證，充分發揮二者的促進作用。國內至今已有很多文獻報道了不同劑量免疫球蛋白治療ITP取得良好療效，多以中等劑量以上為多，但因免疫球蛋白價格昂貴，應用大劑量免疫球蛋白治療重癥ITP限制其臨床廣泛應用。很多患者經濟負擔較重，不能承擔大劑量免疫球蛋白的藥物費用而放棄使用，部分患者病情加重最終死亡。

本次研究重點是采取兩種不同的免疫球蛋白劑量進行對比研究，同時聯合甲潑尼龍。有相關臨床實踐證明，免疫球蛋白是重癥ITP的有效治療方式，其治療機制：①封閉B淋巴細胞表面的IgFab段 ，抑制其對自身抗原刺激誘導所活化增殖和分化，且增強抑制T細胞功能，從而抑制血小板抗體的產生。②抑制單核巨噬細胞系統對血小板的破壞和清除。③通過靜脈注射特異性抗體，清除持續存在于體內的病毒感染，減少相應抗體及抗原抗體復合物的產生，減少血小板的破壞[7-8]。關于免疫球蛋白治療重癥ITP方面，劑量十分重要。因此本次研究選擇大劑量和中等劑量免疫球蛋白聯合甲潑尼龍進行臨床研究。這是因為免疫球蛋白價格較高，很多患者經濟負擔已經很重，因此從經濟的角度進行臨床分析。從本次的研究結果來看，兩組使用大劑量和中等劑量免疫球蛋白患者療效相似，數據支持可以從兩組的臨床效果進行驗證，本次研究實驗組總有效率90.0%與對照組總有效率91.30%差異不顯著，無統計學意義（P＞0.05）。比較兩組觀察指標，實驗組血小板開始上升時間（2.09±1.53）d、出血停止時間（3.97±1.56）d、血小板峰值（138.95±121.66）×109/L、達峰值時間（6.35±2.09）d，對照組血小板開始上升時間（1.98±1.34）d、出血停止時間（3.89±2.01）d、血小板峰值（141.32±122.81）×109/L、達峰值時間（5.89±1.97）d，對比以上差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組僅在經濟費用上存在明顯差異，實驗組平均費用在（25150±180）元，對照組平均費用在（42180±165）元，差異顯著具有統計學意義（P＜0.05）。兩種劑量免疫球蛋白聯合激素治療重癥ITP，臨床療效相似，但治療費用存在明顯差異。

綜上所述，針對重癥ITP患者采用免疫球蛋白聯合甲潑尼龍治療方式是有效的，兩種劑量都能夠有效控制出血，提高患者血小板計數，但是中等劑量的治療成本更低，能夠有效減輕患者負擔，同時節省了血液資源，具有明顯的社會效益，值得臨床參考使用。