小兒川崎病的臨床特征及其并發(fā)冠狀動脈病變的危險因素

何海玲 賴武超 溫志紅 梁珍花

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院兒科,南寧市 530021，電子郵箱：34591675@qq.com)

川崎病是一種以全身非特異性血管炎為主要病變的急性發(fā)熱性、出疹性疾病，易侵犯冠狀動脈而導致冠狀動脈擴張和冠狀動脈瘤。目前川崎病病因尚不明確，診斷缺乏特異性，因此早期診斷困難，從而延誤了對其并發(fā)的冠狀動脈病變(coronary artery lesion，CAL)的防治。本文旨在總結(jié)川崎病的臨床特征，并探討其并發(fā)CAL的高危因素，以期更好地指導臨床治療，從而改善患兒的預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2008年4月至2013年12月我科收治的58例川崎病患兒的臨床資料。納入標準：(1)符合日本皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征研究委員會制定的診斷標準[1]；(2)住院患兒，有完整的病史、體檢、血液生化檢查結(jié)果、超聲心動圖資料。排除標準：(1)合并其他發(fā)熱出疹性疾病，如敗血癥，鏈球菌或葡萄球菌感染引起的中毒性休克綜合征，猩紅熱，過敏性、風濕性疾病以及由腸道病毒、腺病毒、麻疹病毒、微小病毒、EB病毒、支原體等引起的感染等；(2)既往經(jīng)超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)患者有先天性心臟病；(3)不具備條件或家長不同意行超聲心動圖檢查者。58例患兒中，男性42例(72.4%)，女性16例(27.6%)；發(fā)病年齡4個月至8歲，其中年齡<1歲共17例(29.3%)，<3歲共41例(70.7%)，<5歲共54例(93.1%)。

1.2 治療方法 確診川崎病后，共55例患兒服用阿司匹林30～50 mg/(kg·d)，熱退后逐漸減為3～5 mg/(kg·d)，其余3例因葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥改用布洛芬30 mg/(kg·d)；療程為6～8周；對合并CAL者用阿司匹林至冠狀動脈恢復正常。46例患兒應(yīng)用大劑量丙種球蛋白1 g/(kg·d)，應(yīng)用時間1～2 d。血小板顯著升高者或合并CAL者加用雙嘧達莫等治療。

1.3 收集資料 所有資料均通過查閱電子病歷系統(tǒng)獲取并記錄。(1)臨床表現(xiàn)，包括川崎病相關(guān)臨床表現(xiàn)、其他系統(tǒng)表現(xiàn)及并發(fā)癥。(2)實驗室指標，包括血常規(guī)、肝功能、心肌酶及炎癥指標等。(3)CAL發(fā)生情況，根據(jù)心臟彩色多普勒檢查結(jié)果進行診斷，診斷標準為[2-3]：① 冠狀動脈內(nèi)膜回聲增強；② 冠狀動脈擴張：0～3歲冠狀動脈≥2.5 mm，>3～9歲冠狀動脈≥3.0 mm，>9～14歲冠狀動脈≥3.5 mm；③ 冠狀動脈瘤：不同形狀的冠狀動脈擴張，冠狀動脈內(nèi)徑為4～7 mm；④ 巨大冠狀動脈瘤：冠狀動脈內(nèi)徑≥8 mm。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) (1)川崎病常見臨床表現(xiàn)：包括發(fā)熱(58/58)、口唇潮紅皸裂(51/58)、球結(jié)膜充血(37/58)、皮疹(37/58)、指(趾)端脫皮(37/58)、楊梅舌(29/58)、頸部淋巴結(jié)腫大(27/58)、手足硬腫或紅斑(24/58)等。其中發(fā)熱多為弛張熱，少數(shù)呈稽留熱、不規(guī)則熱，體溫峰值為38.3℃～41.0℃，熱程4～22 d；雙側(cè)結(jié)膜充血均于病初出現(xiàn)，無膿性分泌物；皮疹以面部、軀干及四肢為主，呈多形性，表現(xiàn)為麻疹樣、蕁麻疹樣、斑丘疹樣及猩紅熱樣皮疹，無皰疹及結(jié)痂，不留色素沉著。(2)其他系統(tǒng)表現(xiàn)：咳嗽44例(75.9%)；胃腸道癥狀15例(25.9%)；黃疸5例(8.6%)，肝臟腫大11例(19.0%)；抽搐1例(1.7%)。(3)并發(fā)癥：病程中伴有呼吸道感染41例(70.7%)，肝功能損害9例(15.5%)，無菌性腦膜炎2例(3.4%)。

2.2 實驗室檢查結(jié)果 (1)血常規(guī)：白細胞增高(>10×109/L)47例(81.0%)，其中(10～20)×109/L 共31例，>20×109/L共16例；中性粒細胞升高40例(69.0%)；貧血28例(48.3%)；血細胞比容比降低40例(69.0%)；血小板計數(shù)升高者(>300×109/L)46例(79.3%)，最高達1 595×109/L。(2)生化指標:AST升高4例(6.9%)，總蛋白降低20例(34.5%)，白蛋白降低34例(58.6%)，丙種球蛋白升高17例(29.3%)；C反應(yīng)蛋白增高52例(89.6%)，血沉升高53例(91.4%)；肌酸激酶升高10例(17.2%)，乳酸脫氫酶升高33例(56.9%)。

2.3 CAL發(fā)生情況 共18例(31.0%)患兒出現(xiàn)CAL，包括2例(3.4%)冠狀動脈瘤以及16例(27.6%)冠狀動脈擴張，其中左冠狀動脈擴張6例，右側(cè)冠狀動脈擴張1例，雙側(cè)冠狀動脈同時擴張9例。

2.4 川崎病患兒并發(fā)CAL的危險因素 單因素分析顯示，兩組患兒的年齡及治療前發(fā)熱時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；而性別、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血細胞比容、乳酸脫氫酶、肌酸激酶、AST、ALB、C反應(yīng)蛋白、血沉與CAL的發(fā)生無關(guān)，見表1～2。將年齡(≥3歲=1,<3歲=2)、治療前發(fā)熱時間(<14 d=1，≥14 d=2)作為自變量，CAL作為因變量(否=1，是=2)，進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡<3歲及治療前發(fā)熱時間≥14 d是川崎病患兒并發(fā)CAL的危險因素(均P<0.05)。見表3。

表1 CAL陽性組與CAL陰性組患兒臨床指標比較[n(%)]

表2 CAL陽性組與CAL陰性組患兒實驗室指標比較(x±s)

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

目前川崎病的病因尚不明確，臨床表現(xiàn)及實驗室檢查也均缺乏特異性，早期容易誤診、漏診，延誤治療可導致機體血管免疫炎性反應(yīng)持續(xù)存在且逐漸加重，從而增加了冠狀動脈受損的風險。

川崎病多見于5歲以下男性患兒，張偉等[4]報告5歲以內(nèi)發(fā)病者占86.7%，男女比例為1.8∶1；段泓宇等[5]報告5歲以內(nèi)患兒占全部川崎病病例的94.7%,男女比例為1.7 ∶1。本組川崎病患兒中，5歲以下者占93.1%，男女比例2.63∶1，與上述研究結(jié)果相似。本研究中，發(fā)熱是川崎病患兒最常見的癥狀，其次是口唇潮紅皸裂，且兩者在發(fā)病早期即可出現(xiàn)；實驗室檢查以白細胞計數(shù)(以中性粒細胞為主)、血小板計數(shù)、C反應(yīng)蛋白和血沉升高為主要表現(xiàn)，部分患兒伴有紅細胞圧積、血清ALB降低，這與阿依古麗等[6]的研究結(jié)果相似。因此，對不明原因的持續(xù)發(fā)熱伴有口唇潮紅皸裂者，尤其是抗生素治療無效的5歲以下男性患兒,要重點考慮川崎病的可能，應(yīng)積極完善血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、血沉、白蛋白等檢查，以便盡早明確診斷。

川崎病是一種全身非特異性血管炎性疾病，其中冠狀動脈最易受累，可發(fā)生冠狀動脈擴張及冠狀動脈瘤。川崎病已取代風濕熱成為我國兒童后天性心臟病的主要原因之一[2]。本研究中,58例川崎病患兒CAL的發(fā)生率為31.0%，與相關(guān)文獻報告的發(fā)生率[5，7]相似。盡早采取措施預防或治療CAL是改善患兒預后的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，年齡<3歲，延遲治療(治療前發(fā)熱時間≥14 d)與CAL的發(fā)生密切相關(guān)(均P<0.05)。3歲以下的川崎病患兒更易出現(xiàn)CAL的可能原因是：(1)該年齡段的患兒冠狀動脈易受炎癥影響而出現(xiàn)損害；(2)嬰幼兒川崎病臨床癥狀常不典型，早期診斷困難，從而延誤了治療，導致體內(nèi)炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，可發(fā)生明顯的血管免疫炎性反應(yīng)，包括細胞因子激活、血管內(nèi)皮細胞的活化和血管通透性增高，最終導致CAL的發(fā)生[8]。川崎病高峰期在起病第10～18 d，冠狀動脈的損害多在病程的第2周，因此延遲治療(≥14 d)的川崎病患兒更易出現(xiàn)CAL。因此川崎病患兒一旦確診，尤其是對于<3歲的患兒，應(yīng)給予早期治療，及時控制血管炎癥反應(yīng)；對治療前發(fā)熱時間≥14 d的川崎病患兒，應(yīng)盡早行心臟彩超檢查了解冠狀動脈情況，并注意跟蹤隨訪觀察冠狀動脈損害的發(fā)生及轉(zhuǎn)歸。

綜上所述，川崎病常見于5歲以下男童，發(fā)熱、唇紅皸裂為常見臨床表現(xiàn)，對早期診斷有一定的意義。<3歲、延遲治療(治療前發(fā)熱時間≥14 d)的川崎病患兒發(fā)生CAL風險增高，對具有上述危險因素的患兒應(yīng)予以高度重視，早期、積極的治療對減輕或減少CAL的發(fā)生至關(guān)重要。