醫療失效模式與效應分析模式在優化骨科成批傷急診急救流程中的應用效果▲

聶世俊 侯利民 李 頌

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院1 急診外科， 2 骨四科，黑龍江省哈爾濱市 150001，電子郵箱：happyhelen0910@163.com)

成批傷是指一種或多種致傷因素使得傷病人員在短期內迅速增加，一般是3名或以上的人員受到傷害[1]。暴力事件、交通事故、突發火災等都會造成成批的人員傷亡，在這些意外事故中，傷者的主要傷害為嚴重的多發性骨折，這給醫院的急診骨科帶來了巨大的救護壓力。因此，科學、合理的骨科急救流程可以最大限度挽救患者的生命，對于患者本人、患者家庭、社會都有重要意義。目前，國內關于將科學管理理論應用于優化骨科成批傷患者急診急救流程的相關研究報道較少。醫療失效模式與效應分析(Healthcare Failure Mode and Effect Analysis,HFMEA)模式是一種新型、科學的醫療質量管理模式，其可前瞻性地對某系統的流程進行評估并識別其失效原因，進而對流程進行改進，最終為該系統制定可行的、最優的措施[2]。本研究運用HFMEA模式對我院骨科成批傷患者急診急救流程進行優化，并對比流程優化方案實施前后的效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入2016年1月至2017年12月我院急診科收治的93起骨科成批傷患者511例。納入標準：(1)所有患者各部位(脊柱、四肢、顱骨、肋骨、骨盆)骨折均由臨床和影像學檢查(X線或者CT)確診；(2)從事故發生到我院接診時間在12 h之內。排除患有心、肝、腎、惡性腫瘤等嚴重原發性疾病的患者。以2016年1月～12月收治的219例患者為對照組，2017年1月～12月收治的292例患者為觀察組。其中對照組男141人，女78人，年齡(52.5±8.5)歲；觀察組男174人，女118人，年齡(53.7±6.2)歲；兩組患者性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。對照組患者采用原有的骨科成批傷患者急診急救流程進行救治，觀察組采用優化后的流程進行救治。

1.2 方法 骨科成批傷患者的急診急救流程現狀調查及優化：成立調查小組，成員包括急診科護士、護士長、急診科主任、骨科醫師及實習醫生護士共17名。通過現場追蹤調查的方法，調查骨科成批傷急診急救流程現狀，依據HFMEA危害評分矩陣表[2]，評估各流程步驟失效的嚴重程度、失效概率。失效嚴重程度釆用臺灣臨床醫療風險嚴重度分級標準模式[3]進行評價，分為災難事件、嚴重事件、中度事件和輕度事件4個級別，分別計4分、3分、2分和1分；失效概率根據澳大利亞臨床醫療風險可能性評估分級標準模式[4]進行評價，將其分為頻繁、偶爾、不常和罕見4個級別，分別計4分、3分、2分和1分。計算失效風險指數，失效風險指數=嚴重程度×失效概率。當某一環節失效風險指數≥8分時被稱為高危環節，即該環節可對整個流程造成相當大的不良影響。經過小組“頭腦風暴”最終確定各個高危環節的失效模式、失效原因和失效影響，并針對相應失效模式分析的結果，制定優化的急診急救流程方案，優化包括兩個方面：(1)行動策略，即確定是否要“排除”“控制”或“接受”失效模式原因；(2)管理對策，即確定每個需要排除或控制的失效模式的行動描述、對重新設計的流程進行分析和結果測試的措施。

1.3 效果評價 對比實施骨科成批傷患者急診急救優化流程前后的不良事件發生情況和患者家屬對急診急救的滿意度、急診急救投訴情況。滿意度調查采用問卷調查方法，共給患者家屬發放511份問卷，其中4份為無效問卷，有效率為99.2%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 骨科成批傷患者急診急救流程中高危環節的評估、優化 我院急診科原有的成批傷急診急救流程中存在的高危環節主要有：(1)護士通知醫院應急小組；(2)患者分類、分流、轉運；(3)病情判定；(4)影像學檢查；(5)建立有效靜脈通路；(6)出血包扎；(7)夾板固定；(8)醫生與患者和家屬溝通。識別原有流程中的高危環節后，通過啟動急診專科+危重癥+多學科專業單元救治方案、提高轉運人員素質、設置急診綠色通道等策略來優化急診急救流程。見表1、表2。

表1 失效風險評估結果及失效模式分析結果

表2 急診急救流程優化方案

續表2

2.2 實施急診急救優化流程前后患者不良事件發生率比較 觀察組患者各不良事件發生率及不良事件總發生率均低于對照組(均P<0.05)；觀察組患者家屬對急診急救效果的滿意度高于對照組(P<0.05)，投訴率低于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3、表4。

表3 兩組患者不良事件發生率比較

表4 兩組患者家屬對急診急救的滿意率、投訴率[n(%)]

3 討 論

隨著社會經濟發展，高層火災、大型交通事故等成批傷的發生率也隨之上升。成批傷發生時，醫院接診的傷員數量較多，有時可超出醫院急診日常的接診能力，這給醫院的急診急救提出很高的要求。HFMEA模式是前瞻性分析方法，其通過對系統流程各環節出現失誤的可能性和嚴重程度兩方面進行綜合評價，以篩選出高危環節(失效風險指數≥8分)。

本研究結果顯示，我院急診急救流程中存在10個高危環節，經過研究小組“頭腦風暴”討論后，制定相應的優化策略。當120急救中心接收到成批傷突發事件報警，并且有成批傷員需要救治時，立即啟動急救傷員信息預警系統；我院急診科護士接到消息后立即通知醫院的各科室人員，做好大批傷員救治的準備工作。這樣可以最大限度且最迅速調動醫院的救援力量，最大限度挽救患者生命，其效果在其他醫院的工作實踐中已得到驗證[4]。但本次調查發現，由于相關管理人員或者醫護人員的個人原因，急診護士經常無法及時通知到位，或者通知到位但相關管理人員或者醫護人員卻無法在最短時間內趕到現場，達不到信息預警系統的預期效果。發現該高危環節后，我們通過院內準備備崗人員、積極做好培訓工作等使該環節的風險降到最低，以期充分發揮預警系統的作用。準確分流、分類成批傷患者是提高救治成功率的重要環節，這兩個環節要求急診科醫生護士需對患者進行仔細全面的體格檢查，并嚴格按照分流原則，在最短時間內將患者送入能解決其最主要問題的科室。成批傷患者多，病情復雜，對轉運的要求極高。在成批傷患者分流入骨科后，醫師要準確迅速做出病情判定，同時要密切觀察骨科之外的損傷，以免因其他器官的損傷而使患者病情短時間惡化[5-6]。對于多發骨折、骨盆骨折等病情重、出血量多的患者，要及時建立有效靜脈通路，對于穿刺困難者應盡早行靜脈切開[7]。出血包扎、夾板固定等要遵循操作原則，且醫護人員要提高專業技能，最大限度地減少并發癥的發生[8]。影像學檢查和抽血化驗對于患者病情的判定是必需的操作，而在發生成批傷時，常來不及通知患者家屬到場溝通、簽字，鑒于此，我院給成批傷患者開辟了綠色通道，無論繳費與否，都先及時進行檢查。此外，本研究結果還顯示，實施優化的急診急救流程后，成批傷患者的不良事件發生率降低，且患者對診療的滿意度提高、對急救工作的投訴率降低，這說明經HFMEA改良后的急診急救系統流程具有一定優越性。

綜上所述，骨科成批傷患者院內急診急救涉及多部門、多臨床科室，由一個科室或部門不能做到獨立完成；HFMEA能夠增加骨科與院內各科室、各專業的團隊協作效果，增強醫務工作人員在急癥急救流程中的責任，且HFMEA能夠促進全院及骨科急診急救流程的標準化與規范化，最終使改良的方案順利實施。