規 范 化 胸 痛 中 心 的 建 立 及 效 果 評 價

陸謝娜

(廣西河池市人民醫院介入導管室，河池市 547000，電子郵箱：lxnlnx79@sina.com)

胸痛中心是美國在20世紀80年代提出的以區域協同救治體系建設為核心，為急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)、主動脈夾層、肺動脈栓塞等以急性胸痛為主要臨床表現的急危重癥患者提供的快速診療通道，建立胸痛中心的目的是縮短患者的救治時間，提高救治成功率，改善臨床預后，是國內外公認的有效措施[1-2]。2015年3月，國家衛生計生委辦公廳發布的《關于提升急性心腦血管疾病醫療救治能力的通知》(國衛辦醫函[2015]189號)[3]中明確強調網絡醫院要逐步完善并形成胸痛中心、卒中中心診療模式，建立科學的急性心腦血管疾病區域協同醫療救治體系，縮短再灌注治療時間，提高急性心腦血管疾病醫療救治水平。為此，我院于2017年1月至2018年8月根據中國胸痛中心認證工作委員會的要求[4]及我院的實際情況，建立、運行胸痛中心并通過“中國胸痛中心認證”，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 分別選取2015年1月至2016年12月(建立前組)及2017年1月至2018年8月(建立后組)在我院治療的AMI患者為研究對象，每組50例。納入標準：符合中華醫學會心血管病學分會《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]中關于AMI的診斷標準，胸痛發作時間≤12 h。排除標準：就診時存在心源性休克等血流動力學不穩定，冠脈造影除外嚴重的阻塞性病變者。建立前組男39例，女11例，年齡(62.58±6.71)歲，發生胸痛至就診時間(5.34±0.52)h；建立后組男37例，女13例，年齡(61.96±7.20)歲，發生胸痛至就診時間(5.50±0.43)h。兩組患者的年齡、性別、發生胸痛至就診時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 建立并實施胸痛中心運行模式

1.2.1 構建胸痛中心組織構架：依據2011年《“胸痛中心”建設中國專家共識》[6]組織構架要求，于2017年1月組建胸痛中心委員會。主要成員包括主任委員、副主任委員、醫療總監及副總監、中心協調員，涉及急診、心胸外科、普通外科、重癥醫學科、呼吸內科、心血管內科、消化內科、皮膚科、檢驗科、心電圖室和醫學影像科等11個學科，形成由院長-醫療總監-11個專業組-各亞專科組組員組成的4級胸痛中心組織架構(圖1)。

圖1 胸痛中心組織架構圖

1.2.2 落實胸痛中心建設保障方案：(1)完善胸痛中心人員配備。根據胸痛中心團隊組建方案配備各組人員，每組組長1名，組員若干名，初步形成4級組織管理架構：由院長擔任主任委員，主持胸痛中心委員會的建設和重大決策，可調動醫院所有資源以保證胸痛中心正常有效運行；副院長2名，1名擔任副主任委員協助主任委員開展相應工作，1名擔任醫療總監；醫療副總監2名，由心血管內科主任和急診科主任擔任，全面負責胸痛中心技術方面和日常行政管理等工作；胸痛中心協調員負責協助醫療總監工作的全面開展，并協調各專業組間的工作。各專業組及亞專業組負責胸痛中心醫療護理臨床實踐工作。(2)制定胸痛中心工作計劃、實施細則及工作職責。為使胸痛中心發展目標明確化、工作計劃精細化，團隊工作運作有章可循，各專業組團結協作、職責分明，根據胸痛中心疾病特點制定各專業組治療護理工作職責和計劃、實施細則。工作職責包括醫護人員的資質要求、工作標準、工作內容和考核等；工作計劃包括專科培訓、特殊病例個案管理、疾病知識健康教育、醫療護理質量控制、安全管理、科研發展等；實施細則包括負責人、指導思想、工作目標、實施措施、完成時間等。(3)制定胸痛中心工作流程。參照2011年《“胸痛中心”建設中國專家共識》[6]及胸痛中心相關專家指導，制定胸痛中心急救流程(圖2)。(4)制定醫療護理質量持續改進方案。根據戴明環管理循環法[7]制定各專業組及亞專業組醫療護理質量持續改進方案，每月各組自行召開醫療護理質量討論會議，每季度醫療總監組織各專業組組長進行本季度醫療護理質量討論會議。醫療護理質量討論會議內容包括：評價當前胸痛中心工作開展情況，通報存在問題并分析原因，探討持續改進措施；表揚各專業組取得的優異成績及工作中的新亮點并分享交流學習；討論疑難危重特殊病例；對潛在的問題提出針對性防范措施。

1.2.3 人員培訓：對胸痛中心委員會成員及各專業組、亞專業組的所有醫護人員進行胸痛相關理論知識和操作技能培訓，內容包括胸痛中心的建立理念、運行模式、意義、目標、工作流程，急性胸痛的救治要求與流程、急診接診的快速預檢分診、心電圖判讀、搶救室定位搶救與處置、標準的快速轉運流程、快速激活導管室、12/18導聯心電圖操作等。2017年1月建立胸痛中心初期，每周培訓1次，每次2個學時，要求所有成員均接受培訓，考核合格后方可上崗。2017年2月開始每月培訓1～2次，每次2個學時。此外，對胸痛中心所有成員進行胸痛知識的繼續教育，及時掌握國內外胸痛診療的最新進展，要求所有成員每年至少接受8個學時的胸痛相關知識的繼續教育。胸痛中心每年至少進行2次急性胸痛多學科協作的急救模擬演練及防治知識的公共教育活動。

圖2 胸痛中心急救流程圖

1.3 觀察指標 (1)主要觀察指標：患者入院后第2天由專人計算并記錄兩組患者急診停留時間(患者進入醫院到離開急診室時間)、首份心電圖完成時間、聯系導管室到導管室完成術前準備時間、首診至行經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)時間(door-to-balloon，DBT)、肌鈣蛋白檢查完成時間(醫生下醫囑至收到檢驗科報告結果時間)。(2)次要觀察指標：PCI支架植入成功率、院內死亡率、住院天數、患者滿意度。其中，PCI支架植入成功標準[8]：支架釋放位置理想，術后靶血管殘余狹窄≤20%，前向血流達到心肌梗死溶栓血流分級3級且無嚴重并發癥。滿意度評價：患者入院后第2～3天由專人采用我院自制的患者滿意度調查問卷表調查兩組患者滿意度，問卷表包括急診急救、院內轉運、醫護操作技術、服務態度、應急能力等共10道題，采用4級評分：不滿意=0分，基本滿意=3分，滿意=5分，非常滿意=10分，總分100分。分數越高說明患者滿意度越高。

1.4 統計學分析 采用SPSS 15.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 胸痛中心建立前后的主要觀察指標比較 胸痛中心建立后AMI患者急診停留時間、聯系導管室到導管室完成術前準備時間、DBT、首份心電圖完成時間、肌鈣蛋白檢查完成時間均短于胸痛中心建立前(P<0.05)。見表1。

表1 胸痛中心建立前后主要觀察指標比較(x±s，min)

2.2 胸痛中心建立前后次要觀察指標比較 胸痛中心建立前后患者院內死亡率差異無統計學意義(P>0.05)；胸痛中心建立后PCI支架植入成功率、患者滿意度均高于胸痛中心建立前，而患者住院天數少于胸痛中心建立前(P<0.05)。見表2。

表2 胸痛中心建立前后次要觀察指標比較

3 討 論

3.1 建立胸痛中心的意義 在2016年11月20日的“第三個心梗日”會議上，北京大學第一醫院的霍勇教授提到：我國95%的心梗患者得不到有效的治療，其中醫院急診室的分診延遲、導管室的救治延遲等是導致心梗患者救治成功率較低的重要原因[9]。胸痛中心建立的目的是建立以AMI為代表性疾病的急性胸痛患者的救治網絡體系，通過加強各學科醫務人員的培訓和多學科合作，快速對胸痛患者做出明確診斷、危險評估，篩查主動脈夾層、肺動脈栓塞等其他高危胸痛患者，快速合理進行PCI，以縮短患者DBT，提高急救成功率，改善患者臨床預后[10]。我院是一所集醫療、急救、教學、科研、預防、保健、康復等為一體的國家三級甲等綜合性醫院，是河池市目前唯一具備PCI手術能力的醫院，2017年1月起我院建立、運行胸痛中心并通過“中國胸痛中心認證”，成為廣西桂西北地區唯一通過中國胸痛中心認證的醫療機構，為廣大桂西北地區的胸痛患者提供了一條快速高效的綠色生命通道。

3.2 胸痛中心建立的效果 AMI發生30 min后心肌開始缺血壞死，缺血時間越長，壞死的心肌越多，患者致殘率和死亡率越高，因此治療的關鍵是盡快恢復血流[11]。研究顯示，肌鈣蛋白能早期、快速地鑒別心源性和非心源性胸痛[12]。DBT是國際上通用的衡量AMI救治水平的關鍵指標，它除了可以反映介入手術水平，還能反映胸痛中心的管理水平以及搶救流程是否合理[13]。《2012年歐洲心臟病學會非ST段抬高急性冠脈綜合征指南》[14]明確要求急性ST段抬高型心肌梗死患者就診時，首診醫師須在10 min內獲得心電圖檢查結果并做出診斷，對于具備行PCI的醫院，DBT必須≤60 min。我院作為一家大型綜合性醫院，急診科接診的危急重癥病例多。建立胸痛中心前，急診科醫護人員需同時搶救其他急危重癥患者和胸痛患者，且對胸痛患者的識別和評估能力不足，導致胸痛患者在急診科的處置時間延遲；胸痛患者確診后，雖然開辟了綠色救治通道，但院內尚未形成統一的多學科協作方案，因此存在繳費、檢查等延遲，導致患者DBT延長。建立胸痛中心后，通過構建胸痛中心組織構架、完善胸痛中心人員配備、制定胸痛中心工作計劃、實施細則及工作職責、工作流程、醫療護理質量持續改進方案、人員培訓等，經過1年多的臨床實踐，縮短了AMI患者急診停留時間、聯系導管室到導管室完成術前準備時間、DBT、首份心電圖完成時間，提高了PCI支架植入成功率、患者滿意度，縮短了患者住院時間。提示建立規范化胸痛中心有利于縮短AMI患者的救治時間，提高PCI支架植入成功率和患者滿意度。

4 小 結

國家衛生計生委辦公廳于2017年11月1日印發的《胸痛中心建設與管理指導原則(試行)》[15]中規定二級以上綜合醫院或相關專科醫院要設置胸痛中心。我院作為河池市目前唯一具備PCI手術能力的醫院，自2017年1月建立胸痛中心至2018年8月獲批中國胸痛中心認證單位，在對胸痛患者的救治中取得了明顯的臨床效果，但尚屬于探索階段，目前僅限于院內運行，今后將深入到基層醫院、社區、村鎮等，建立區域協同救治網絡、胸痛聯盟醫院，對基層群眾進行胸痛中心相關知識健康教育，使廣大群眾及各層級醫院醫務人員了解并使用胸痛中心功能，讓胸痛患者從中獲得更大的收益。