術前外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值評估經尿道膀胱腫瘤電切術后非肌層浸潤性膀胱癌患者預后的價值

胡宏業 徐 煒 吳宜龍 沈亞軍

(皖南醫學院第二附屬醫院泌尿外科，安徽省蕪湖市 241000，電子郵箱：huhy901123@sina.com)

膀胱癌為泌尿系統最常見的惡性腫瘤，發病率呈逐年上升的趨勢[1]，我國膀胱癌的發病率和死亡率均占泌尿系統腫瘤的首位[2]。非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscular invasive bladder cancer,NMIBC)病灶局限于黏膜層和黏膜下層，主要的治療手段是經尿道膀胱腫瘤電切術(transurethral resection of bladder tumor,TURBT)，術后即刻行膀胱灌注化療，但仍存在較高的復發率和進展率[3]，因此，膀胱癌術后患者的預后問題尤為重要。近年來有研究發現腫瘤的相關性炎癥可以影響其復發轉移[4]。術前外周血中性粒細胞和淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)作為炎癥反應的評價指標，綜合反映了患者機體的免疫狀態，現已被證實與腎癌、胃癌、肝細胞癌等多種腫瘤的預后相關[5-7]。本研究探討術前NLR在行TURBT的NMIBC患者預后評估中的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2017年1月在我院就診的72例NMIBC患者作為研究對象。納入標準：所有患者均行TURBT+術后即刻膀胱灌注化療，術后病理學檢查確診為NMIBC；影像學檢查均在本院收錄，資料完整。排除血液系統性疾病、心肺功能不全、肝腎功能障礙、自身免疫系統異常性疾病、外科手術后與精神性疾病患者。因臨床資料不全和失訪3例，最終納入69例。其中男49例，女20例；年齡45～87(59.2±10.3)歲；腫瘤侵襲深度T分期：Ta期41例，T1期28例；腫瘤的病理G分級：G1級23例，G2級28例，G3級18例。所有患者均對本研究知情同意。

1.2 方法 所有患者術前均完善血常規檢測，計算NLR。根據術前NLR將患者分為高NLR組(NLR≥3.0)37例和低NLR組(NLR<3.0)32例。(1)比較兩組患者的年齡、性別、T分期、腫瘤G分級、腫瘤大小、切緣情況等。(2)通過電話和門診復查等方式對兩組患者進行隨訪至2018年1月，隨訪期間所有患者均在我院行膀胱鏡、腹部CT或B超等檢查，記錄腫瘤復發情況。其中術后第1年每3個月1次，第2年起每6個月1次，每次隨訪均完善上述檢查。觀察并比較兩組患者術后第1、2、3年的無腫瘤復發率，分析影響NMIBC患者預后的因素。

1.3 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗；計數資料以例數和百分比表示，比較采用χ2檢驗；影響因素分析采用Cox回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的年齡、性別比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；而相對于低NLR組，高NLR組的腫瘤更大、腫瘤的T分期和病理G分級更高、術中切緣陽性率更高(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者預后比較 高NLR組患者術后第3年的無腫瘤復發率低于低NLR組患者(P<0.05)，而術后第1年和第2年兩組無腫瘤復發率比較差異均無統計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后無腫瘤復發率比較[n(%)]

2.3 影響NMIBC患者TURBT術后復發的多因素分析 以NMIBC患者TURBT術后的預后為因變量(腫瘤無復發=0，腫瘤復發=1)，以腫瘤T分期、病理G分級、腫瘤大小、術中切緣是否陽性、NLR為協變量(賦值方法見表3)，采用Cox回歸模型對NMIBC患者TURBT術后的預后進行多因素分析，結果顯示，腫瘤T1分期、病理G2和G3分級、NLR≥3.0是影響患者術后復發的獨立危險因素(均P<0.05)。見表4。

表3 變量賦值情況

表4 影響TURBT術后NMIBC患者術后復發的多因素分析

3 討 論

臨床上由多種原因導致的患者長期保留導尿管、慢性尿路感染和血吸蟲感染等是誘發膀胱癌的危險因素。長期服用非甾體抗炎藥物可以降低膀胱癌的發生率[8]，腫瘤相關性炎癥反應或可促進其增殖、復發和遠處轉移[9]。T淋巴細胞在機體內可發揮抗腫瘤作用，但其在腫瘤組織中的水平明顯低于正常組織[10]，當機體對腫瘤的免疫應答超過負荷時，T淋巴細胞無法發揮作用，從而使腫瘤細胞快速生長并向其他組織轉移。除T淋巴細胞外，中性粒細胞也是機體內的主要抗炎細胞，其主要通過抑制與腫瘤相關的炎癥細胞的活性來降低腫瘤的免疫應答效應。因此，抗炎和促炎機制與腫瘤的免疫應答存在動態關聯。

研究發現，食管腺癌患者的預后與腫瘤大小、淋巴結轉移、病理分期、住院時間和NLR水平相關，NLR是其術后預后的獨立影響因素[11]。王巨昆等[12]研究顯示，高NLR值(NLR≥2.32)是NMIBC患者預后的獨立危險因素。高NLR值不僅與肌層浸潤性膀胱癌(特別是T分期較高、病理G分級較高的腫瘤)的臨床病理特征相關[13]，還與NMIBC患者的預后和臨床病理學特征密切相關[14]。本研究結果顯示，相對于低NLR組，高NLR組的腫瘤更大、腫瘤的T分期和病理G分級更高、術中切緣陽性率更高(均P<0.05)；NLR≥3.0、T1分期、病理G2和G3分級是影響NMIBC患者TURBT術后復發的獨立危險因素(P<0.05)，與上述研究結果相似。

目前，越來越多的學者運用NLR值來評估膀胱癌患者的預后，認為高NLR值與患者不良預后相關，從而將NLR值作為評估TURBT術后患者預后的預測因子。本研究中，高NLR組和低NLR組患者術后第1年和第2年的無腫瘤復發率比較差異無統計學意義(P>0.05)，而高NLR組患者術后第3年的無腫瘤復發率低于低NLR組患者(P<0.05)。這可能是由于腫瘤細胞降低機體T淋巴細胞水平，相對提升中性粒細胞水平而抑制了T細胞的活性，削弱了機體自身對腫瘤細胞的免疫力，促使腫瘤形成微小轉移灶，從而影響患者的遠期預后。但是本研究仍存在不足，一方面，本研究為單中心臨床對照研究，樣本例數較少，存在混雜因素和選擇偏倚；另一方面，本研究的部分患者存在一些基礎疾病，或因自身健康狀態不同及圍術期藥物的使用等影響了NLR值。因此，今后還需進一步擴大樣本量、完善研究以驗證結論。

綜上所述，術前NLR值是NMIBC患者TURBT術后復發的獨立影響因素，且與臨床病理特征相關。將術前NLR值用于評估TURBT術后NMIBC患者的預后，有助于外科醫生實施個體化治療和復發風險評估，值得臨床推廣。