維持性血液透析患者合并血流感染的影響因素及病原菌特點▲

章 波 伊貝拜汗·買賣提 張 燁 劉春燕 仝雪薇 冶學燕 張 新

(1 新疆生產建設兵團總醫院檢驗科，烏魯木齊市 830000，電子郵箱：zb280305@163.com；2 石河子大學醫學院，新疆石河子市 832002)

終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)指各種慢性腎臟疾病的終末階段，世界范圍內ESRD發病率呈不斷增長趨勢，預計未來10～20年我國每年將新增ESRD患者50萬～100萬[1]。血液透析是治療ESRD的主要方式[2]。血液透析患者由于存在年齡大、機體免疫功能受損、存在伴發疾病(如糖尿病)、嚴重貧血、營養不良、透析侵入性操作、皮膚和黏膜屏障的破壞等因素，發生血流感染的風險比一般人群高26倍[3-4]。美國腎臟病數據庫顯示，感染是行透析治療ESRD患者的第二位直接死因及重要的死亡促進因素[5]。本研究回顧性分析維持性血液透析ESRD患者的臨床資料，探討維持性血液透析患者發生血流感染的影響因素和感染病原菌特點，為維持性血液透析合并血流感染患者的臨床治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2016年1月至2018年10月在新疆生產建設兵團醫院行血液透析治療并發生血流感染的58例患者(血流感染組)，其中男31例、女27例，年齡35～85(63.34±14.00)歲。納入標準：(1)在本研究中心長期行規律血液透析的ESRD患者，透析時間至少3個月;(2)符合《醫院感染診斷標準》[6]中血流感染的診斷標準;(3)臨床資料完整。排除標準:(1)急性腎損傷或急性藥物中毒置管行血液凈化治療患者;(2)伴有其他系統(泌尿系統、呼吸系統及消化系統等)感染的患者;(3)資料不全的患者。另選擇同期在本院長期接受規律血液透析治療但未發生血流感染的ESRD患者40例(未感染組)，其中男20例、女20例，年齡29～85(64.20±12.44)歲。血流感染組和未感染組的年齡及性別構成比差異均無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 資料收集 收集兩組患者的臨床資料，包括透析月齡，透析前血紅蛋白、白細胞計數、C反應蛋白、血清鐵蛋白、血清白蛋白、血清肌酐、血尿素氮水平，合并糖尿病情況，感染病原菌及其藥敏情況等。

1.3 統計學分析 應用SPSS 19.0軟件及WHONET 5.6軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以M(Q25，Q75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素非條件Logistic回歸模型分析血液透析患者血流感染的相關影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 血液透析患者發生血流感染的影響因素 血流感染組的透析月齡、合并糖尿病比例以及透析前白細胞計數、C反應蛋白、血清鐵蛋白均長于或高于未感染組，而透析前血清白蛋白水平低于未感染組(均P<0.05)，見表1。以患者是否發生血流感染為因變量，以透析月齡、血清鐵蛋白、血清白蛋白、合并糖尿病為自變量，納入多因素非條件Logistic回歸模型進行分析。血流感染賦值：是=1、否=0；合并糖尿病賦值：是=1、否=2；其余變量為連續性變量。結果顯示，透析前血清白蛋白降低及合并糖尿病是血液透析患者發生血流感染的獨立危險因素(均P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者觀察指標比較

表2 多因素Logistic回歸分析

2.2 合并血流感染患者的病原菌分布 在58例血流感染的血液透析患者中，共分離病原菌64株(剔除同一次住院重復感染的菌株)，其中革蘭陽性菌39株(60.94%)，以表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主；革蘭陰性菌20株(31.25%)，以陰溝腸桿菌和肺炎克雷伯菌為主；真菌5株(7.81%)。見表3。

表3 血液透析患者血流感染病原菌構成比(%)

注：“其他”均為僅有1株的不同菌株。

2.3 血流感染常見致病菌的耐藥性 革蘭陽性菌中，表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌對替加環素、利奈唑胺、萬古霉素、喹奴普汀/達福普汀的耐藥率為0，對氨基糖胺類、喹諾酮類的耐藥率相對較低(不超過40%)，對青霉素、紅霉素、苯唑西林耐藥率較高，見表4。革蘭陰性菌中，陰溝腸桿菌對頭孢曲松耐藥率為16.67%，對其余抗菌藥物(天然耐藥除外)耐藥率為0；肺炎克雷伯菌對頭孢菌素類(除四代頭孢類抗生素外)、氨基糖苷類、青霉素類抗菌藥物的耐藥率較高，對碳青霉烯類及哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為0，見表5。真菌對氟嘧啶、氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑和兩性霉素B等抗真菌藥物均敏感。

表4 常見革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

表5 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況[n(%)]

注：“—”代表天然耐藥。

3 討 論

目前，血液透析是維持ESRD患者生命的重要治療措施，該方法能有效地維持機體內環境穩定，改善患者癥狀。但是，長期行血液透析治療會導致患者出現營養不良、貧血、機體免疫力下降等，容易被外界致病菌侵襲而發生各種感染性疾病，其中血流感染是最常見的類型之一[4，7]。因此，探討維持性血液透析患者合并血流感染的影響因素及病原菌特點，對控制感染具有積極的作用。

研究表明，透析患者發生血流感染能明顯增加心血管疾病、腦血管意外及死亡的發生率，而其發生血流感染的風險與患者自體因素和醫源性治療因素有關[8-9]。本研究結果顯示，血流感染組透析前血清白蛋白水平低于未感染組，白蛋白降低為血液透析患者發生血流感染的獨立危險因素(P<0.05)。蛋白攝入減少、代謝紊亂、全身系統性炎癥反應等多種因素均可引起血液透析患者白蛋白水平降低[10]，因此應注意檢測患者透析前的白蛋白水平，及時給予對癥處理，以降低血流感染的風險。此外，血流感染組合并糖尿病的患者比例高于非感染組，而合并糖尿病也是血流感染的獨立危險因素(P<0.05)，較多文獻也有相似的結論[11]。

由于ESRD患者機體處于氧化應激狀態，感染后可誘導大量炎癥介質和細胞因子的釋放[12]。白細胞、C反應蛋白和血清鐵蛋白均為炎癥指標，本研究中，血流感染組的以上指標均高于未感染組(均P<0.05)，這證實了血流感染組患者機體處于炎癥狀態。有學者報道，血清鐵蛋白較高的血液透析患者細菌感染的發生風險是血清鐵蛋白降低者的1.5～3.1倍[13]。但本研究結果顯示，血清鐵蛋白升高并非發生血流感染的獨立危險因素(P>0.05)。此外，本研究中血流感染組的透析月齡長于未感染組(P<0.05)，而回歸分析提示透析月齡并非血流感染的影響因素(P>0.05)。研究發現，初始進行血液透析的患者由于使用臨時中心靜脈導管及身體狀態不穩定，在血液透析開始的1年內發生血流感染的風險更高[14]。感染可進一步加劇腎功能損傷[15]，但本研究中兩組患者肌酐、尿素氮的差異無統計學意義(P>0.05)，與相關研究結果相似[16]。血流感染對透析患者腎功能的影響仍需進一步探索。另外，住院時間及次數、基礎疾病、透析充分性、置管部位、置管留置時間、護理處置因素等也是影響血液透析患者發生感染風險的重要因素[17-18]，但本研究并未納入這些因素，所得結論具有一定的局限性，仍需進一步研究。

近年來，有學者發現，引起血液透析患者血流感染的致病菌中，有1/2～3/4為革蘭陽性菌，以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌較為常見；僅有不到1/4為革蘭陰性菌，且以腸桿菌屬、克雷伯菌屬較為常見[3]。本研究中，革蘭陽性菌占60.94%，主要是表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌，而革蘭陰性菌感染較少(31.25%)，主要是陰溝腸桿菌和肺炎克雷伯菌，與上述文獻結果相似。藥敏結果顯示，革蘭陽性菌對青霉素、苯唑西林、紅霉素耐藥率較高，其中金黃色葡萄球菌對β-內酰胺酶類藥物敏感性較差，這是因為β-內酰胺酶類藥物能夠對金黃色葡萄球菌mecA基因編碼的青霉素結合蛋白2a進行誘導，導致具有耐藥性的超級細菌的產生，如耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌或耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等[19]。革蘭陰性菌中，陰溝腸桿菌除對頭孢曲松有一定耐藥，對其余抗菌藥物(天然耐藥除外)均敏感。而肺炎克雷伯菌雖僅檢出3株，但有2株為產超廣譜β-內酰胺酶菌株，其對青霉素類、第三代頭孢菌素和單環β-內酰胺類抗生素(氨曲南)等均出現耐藥。真菌檢出率較低，并且對常見抗真菌藥物均敏感，但由于真菌感染具有更為頑固的特點，也應當充分重視其危害性。

綜上所述，維持性血液透析患者血流感染的病原菌分布和相關影響因素具有一定的特征性，臨床醫師應給予密切的監控，同時應合理使用抗生素，以控制細菌的耐藥性，從而降低血液透析患者血流感染率、提高感染預防和控制效果。