臨床護理路徑對腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者搶救質(zhì)量的影響

陳蘭局，許艷，徐金鳳，張愛玲

腹部創(chuàng)傷伴失血性休克是臨床急危重癥之一，其中失血是死亡主要原因，而且也是可預防的［1］。因此，及時、快速、有效地控制出血、糾正休克可有效降低多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的發(fā)生風險，降低病死率，是搶救成功的重要環(huán)節(jié)［2］。臨床護理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是根據(jù)每一類疾病的特征制定出以患者為中心，從入院至出院的一整套醫(yī)療護理工作計劃［3］。研究表明，臨床護理路徑具有高效的護理作用且被廣泛應用［4-5］，但臨床護理路徑指導腹部創(chuàng)傷伴失血性休克的搶救護理工作鮮有報道，而筆者所在醫(yī)院通過優(yōu)化護理流程及完善護理細節(jié)制定臨床護理路徑指導腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者的搶救效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2018年2月經(jīng)120 急救中心送至徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院急診科就診的腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者90 例，均符合2017年版《創(chuàng)傷失血性休克早期救治規(guī)范》［6］中創(chuàng)傷失血性休克的診斷標準：（1）有導致大出血的腹部創(chuàng)傷；（2）意識改變；（3）脈搏細速，＞100 次/min 或不能觸及，休克指數(shù)＞1.0；（4）皮膚濕冷，胸骨部位皮膚指壓痕陽性，皮膚可見花斑、黏膜蒼白或發(fā)紺，尿量＜30 ml/h 或無尿；（5）收縮壓＜80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（6）脈壓＜20 mm Hg；（7）原有高血壓者收縮壓較原收縮壓下降30%以上；符合條件（1）（2）（3）（4）中2 項，或（5）（6）（7）1 項即可確診。排除既往有嚴重心腎功能不全、腫瘤、凝血功能障礙者。將2016年1月—2017年1月收治的腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者45 例作為對照組，2017年2月—2018年2月收治的腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者45 例作為研究組。對照組患者中男29 例，女16 例；年齡18～67 歲，平均年齡（40±16）歲；休克程度：輕度11 例，中度28 例，重度6 例。研究組患者中男32 例，女13 例；年齡23～62 歲，平均年齡（44±11）歲；休克程度：輕度12 例，中度24 例，重度9 例。兩組患者性別（χ2=0.458）、年齡（t=1.380）、休克程度（Z=0.287）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者給予常規(guī)急救護理，包括吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道、抽取動靜脈血、快速擴容、遵醫(yī)囑給予急救用藥、術(shù)前準備工作。

1.2.2 研究組 研究組患者給予臨床護理路徑（見圖1），即對對照組急救護理措施上進行，預見性的準備急救工作。重點完善以下幾個方面：（1）縮短患者入院至進手術(shù)室時間：120 送至醫(yī)院急診后由分診臺2 名護士聯(lián)合預判，減少漏診率。一旦識別為腹部創(chuàng)傷伴失血性休克，立即由1 名護士陪送至搶救室，途中給予患者安慰和關(guān)懷，了解患者基本情況并向搶救室醫(yī)生反饋，等待醫(yī)生確診后分診臺護士立即聯(lián)系手術(shù)室準備手術(shù)。（2）護理細節(jié)：①改變體位：立即給予頭低腳高位（抬高約20°）以增加重要臟器血流灌注；同時將頭偏向一側(cè)，防止舌后墜引起窒息。②增加靜脈通道：建立至少3條靜脈通道，避免其他靜脈通道塌陷而無法快速擴容。將無法建立靜脈通道的患者名單立即匯報醫(yī)生并配合醫(yī)生予以中心靜脈穿刺；若中心靜脈穿刺仍無法進行則可直接行骨髓腔內(nèi)血管通路。穿刺完畢后以最大速度靜脈滴注2 000 ml 鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20051995）。③清創(chuàng)與止血：醫(yī)生未到場情況下由搶救室護士和分診臺護士聯(lián)合進行簡單清創(chuàng)；醫(yī)生在場時由搶救室護士配合醫(yī)生進行清創(chuàng)。簡單清創(chuàng)的目的在于減少因污染物導致創(chuàng)口感染，因此不必強調(diào)高質(zhì)量清創(chuàng)，而高質(zhì)量清創(chuàng)在手術(shù)室完成；預見性準備好各類型止血所需材料，包括敷料、止血帶、固定帶、止血劑等，一次性打包，與清創(chuàng)縫合包放置一處。

表1 腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者的臨床護理路徑Table 1 Clinical nursing pathway for abdominal injuries patients accompanied with hemorrhagic shock

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組患者入院至進手術(shù)室時間、手術(shù)時間及搶救成功率，其中入院至進手術(shù)室時間為分診臺護士接診時間至搶救室護士陪送至進入手術(shù)室時間，搶救成功是患者經(jīng)治療后生命體征平穩(wěn)。搶救成功率=搶救成功例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）滿意度：對搶救成功患者或家屬進行滿意度調(diào)查，死亡患者無醫(yī)療糾紛默認為滿意，死亡患者有醫(yī)療糾紛為不滿意。滿意度分為滿意、一般、不滿意，患者滿意度=（滿意例數(shù)+一般例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，等級資料分析采用秩和檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院至進手術(shù)室時間、手術(shù)時間及搶救成功率比較 研究組患者入院至進手術(shù)室時間、手術(shù)時間短于對照組，搶救成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 滿意度 對照組患者滿意度為82.2%，低于研究組患者的93.3%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.531，P=0.019，見表3）。

3 討論

失血性休克是嚴重腹部創(chuàng)傷的合并癥之一，病情十分危急［7］。失血性休克的治療主要分為兩部分，一是搶救室控制出血，糾正休克；二是手術(shù)室處理創(chuàng)傷，去除原因。由于腹部創(chuàng)傷伴失血性休克病情十分危急，且在既往的搶救過程中護士常處于被指導地位，時間優(yōu)化不夠，護理細節(jié)不到位，可能會延長患者進入手術(shù)室時間，進而可能延誤最佳搶救時間。有研究表明，完善的臨床護理路徑可有效縮短搶救時間，減少并發(fā)癥，改善預后，提高患者滿意度［8-10］，對搶救具有積極意義。

表2 兩組患者入院至手術(shù)室時間、手術(shù)時間及搶救成功率比較Table 2 Comparison of duration between admission and operating room，operation elapsed time and rescue success rate between the two groups

表3 兩組患者滿意度比較（例）Table 3 Comparison of patients' satisfaction between the two groups

郭彩利等［11］研究發(fā)現(xiàn)，臨床護理路徑通過規(guī)范護理操作減少了失血性休克患者的術(shù)前準備時間，減少護理并發(fā)癥發(fā)生，提高護理質(zhì)量。楊艷霞［12］研究發(fā)現(xiàn)，臨床護理路徑可改善失血性休克患者的生存質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高護理滿意度。本研究結(jié)果顯示，研究組患者入院至進手術(shù)室時間、手術(shù)時間短于對照組，搶救成功率、滿意度高于對照組，提示臨床護理路徑可有效縮短腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者搶救時間及手術(shù)時間，提高患者搶救質(zhì)量；分析其原因可能與早期建立多條靜脈通道、優(yōu)化流程，進而可及時有效地開展搶救工作有關(guān)，尤其是早期多條靜脈通道建立減少了后期因血容量不足而無法穿刺問題，從而有效快速擴容，糾正患者休克狀態(tài)，也突出重點護理細節(jié)。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果相似。

綜上所述，臨床護理路徑可有效縮短腹部創(chuàng)傷伴失血性休克患者入院至進手術(shù)室時間及手術(shù)時間，提高搶救質(zhì)量和患者滿意度。但由于本研究樣本量較小且為單中心研究，故結(jié)果結(jié)論仍需今后擴大樣本量、聯(lián)合多中心進一步證實。