非計劃性拔管風險防范管理在插管患者中的應用效果

陳桂花，王燕，吳星

管道在臨床上不僅用以治療和觀察病情，還用于危重患者的搶救，被稱為“生命通道”，主要包括氣管導管、動靜脈導管、胃管、尿管、造瘺管及引流導管等［1］，也是醫護人員護理工作的重點之一。非計劃性拔管（unplanned extubation，UEX）指患者有意或意外導致的拔管，即非醫護人員計劃內拔管［2-3］，主要有以下幾種情況：（1）未經醫護人員同意自行拔除導管；（2）各種原因導致導管滑脫；（3）因導管質量及導管堵塞等需提前拔除導管。有研究表明，UEX 可能引發并發癥，并在一定程度上增加患者院內感染風險，繼而增加醫療費用并延長患者住院時間，嚴重者甚至會引起死亡，導致醫療糾紛［4］。本研究旨在分析UEX 風險防范管理在插管患者中的應用效果，以期規范并完善住院患者管道管理流程，建立綜合醫院住院患者UEX 風險防范管理體系，保障患者安全，提高護理質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3—9月新疆醫科大學第一附屬醫院開展UEX 風險防范管理前收治的插管患者2 000 例作為對照組，另選取2018年3—9月本院開展UEX 風險防范管理后收治的插管患者2 000 例作為研究組。納入標準：（1）年齡≥18 周歲；（2）病歷資料無缺失。排除標準：（1）戴吸氧管者；（2）無法正常溝通或合并精神疾病者；（3）正在參與其他研究者。對照組患者中男1 225 例，女775 例；年齡1～78 歲，平均年齡（40.3±10.7）歲。研究組患者中男1 233 例，女767 例；年齡1～79 歲，平均年齡（40.4±10.7）歲。兩組患者性別（χ2=0.068，P=0.795）、年齡（t=0.296，P=0.768）比較，差異無統計學意義，具有可比性。本研究經新疆醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者予以常規干預，主要包括插管的常規干預、心理疏導、健康宣教等。

1.2.2 研究組 研究組患者在對照組基礎上給予UEX 風險防范管理，其是綜合目前住院患者UEX 現狀及管道管理流程制定管道事前控制管理、過程控制管理和事后控制管理的全過程管理方案，具體內容如下。

1.2.2.1 事前控制管理 （1）成立院級管道專項小組：護理部主任和醫務部主任為主管領導；護理風險與安全組組長為負責人；質量管理科、設備物資管理科、UEX 高危科室的相關人員為組員。（2）制定制度及流程：包括管道護理管理制度、管道護理質量評價標準、管道專科操作流程及評價標準、UEX 風險評估表、防范管道滑脫管理制度、UEX 應急預案、UEX 上報制度及流程。（3）規范管道固定方法：探討管理固定位置、選取固定材料、統一固定方法，進行臨床取證后，采用工作坊模式對高危科室現場演示指導，并制作視頻用于全院護理人員培訓。（4）加強護士培訓：將預防UEX 各項制度及流程列入新護士崗前培訓和工作5年內護士的分層培訓計劃中，提高年輕護士的預見性護理意識和認知能力，提升UEX 防范技巧。（5）規范健康教育：制作患者版《預防管路滑脫健康宣教手冊》，通過云隨訪平臺以短信或APP 方式發送給住院患者及家屬，鼓勵患者及家屬主動參與管道安全管理。

1.2.2.2 過程控制管理 （1）評估UEX 風險：使用UEX 風險評估表并通過信息化平臺對插管患者動態評估導管危險分級［5］：①低危導管：風險系數較低，拔管后不會危及患者生命或引起并發癥；②中危導管：風險系數較高，拔管后不會危及患者生命安全但可能引發嚴重并發癥，需立即處理；③高危導管：風險系數極高，拔管后易危及患者生命，需要立即處理，且于處理時會對患者造成較大創傷。（2）實施干預措施：制定UEX 防范措施，根據插管患者UEX 發生風險采取相應干預措施，并將高危患者列為重點關注對象。（3）質量檢查督導：項目組成員分組對全院臨床科室插管患者現場檢查督導，確認培訓效果，達到管道固定同質化目的。

1.2.2.3 事后控制管理 （1）將降低UEX 發生率定為院級質量改進項目。（2）修訂UEX 不良事件上報表，鼓勵主動上報。（3）追蹤UEX 多發、突發典型案例，分析原因并提出改進措施。（4）規范管道標準語言和醫囑，準確提取管道相關信息。（5）與信息中心溝通，建立管道質量監測標準化數據庫；建立相應的獎懲制度，將管道管理效果與醫務人員業績掛鉤。

1.3 觀察指標

1.3.1 UEX 發生率 記錄兩組患者UEX 發生率及再插管率，其中UEX 發生率=同期導管UEX 例次/同期導管留置總例數×1 000‰，UEX 再插管率=同期導管UEX 后再插管例次/同期導管UEX 總例數×100%。

1.3.2 護理滿意度 采用滿意度評估量表評價兩組患者對護理滿意度情況［6］，包括十分滿意、較滿意及不滿意。滿意度=（十分滿意例數+較滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 軟件進行數據分析，計數資料（包括性別、UEX 發生率及再插管率、護理滿意度）分析采用χ2檢驗；年齡為計量資料，以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同導管危險分級UEX 發生率比較 研究組患者高危導管、中危導管、低危導管UEX 發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者不同導管危險分級UEX 發生率比較〔n（‰）〕Table 1 Comparison of incidence of UEX in patients with different catheter risk classification between the two groups

2.2 兩組患者不同導管危險分級再插管率比較 研究組患者中危導管再插管率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者高危導管、低危導管再插管率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

2.3 兩組患者護理滿意度比較 對照組患者護理滿意度為91.7%，低于研究組患者的98.7%，差異有統計學意義（χ2=107.230，P＜0.01，見表3）。

表2 兩組患者不同導管危險分級再插管率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of reintubation ratio in patients with different catheter risk classification between the two groups

表3 兩組患者護理滿意度比較（例）Table 3 Comparison of nursing satisfaction between the two groups

3 討論

隨著治療技術的創新以及醫療水平的發展管道使用率不斷增加。有研究表明，UEX 在臨床工作中較為常見，且在護理不良事件中居首位［7-9］。國外研究結果顯示UEX 發生率為2.8%～20.6%［10］，國內研究結果顯示UEX 發生率為2.1%～17.7%［11-12］。而一旦發生UEX 則會增加患者痛苦及經濟負擔，甚至可能導致醫療糾紛及醫療事故，對醫療工作的正常運行及醫務人員的人身安全有嚴重影響。另有研究表明，UEX 后重新插管患者住院時間延長，病死率及感染率亦明顯高于未發生UEX 患者，因此有效預防UEX 的發生對保障患者和醫務人員安全具有積極作用［13-15］。中國醫院協會《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011 版）》將UEX 防護作為核心條款與護理重點，因此預防住院患者UEX 是醫院醫療工作的重點，亦是評價醫院護理質量的核心指標與敏感指標［16-18］。

張秀平等［19］研究發現，采用項目管理防范UEX 前UEX發生率為10.9%，之后則降低至2.1%。本研究結果顯示，研究組患者高危導管、中危導管、低危導管UEX 發生率低于對照組，與上述研究結果一致，提示UEX 風險防范管理可有效降低住院插管患者UEX 發生率；分析其原因可能是UEX 風險防范管理通過成立院級管道專項小組，尋找UEX 相關風險因素，制定項目管理方法，給予事前控制、過程控制及事后控制管理，進而降低UEX 發生風險。此外，本研究結果顯示，研究組患者中危導管再插管率高于對照組，與孟燕［20］研究結果相似，提示UEX 風險防范管理可有效提高中危導管患者再插管率；分析其原因可能是UEX 風險防范管理增強了醫務人員風險防范意識并及時進行風險管理干預，進而降低不良事件發生。本研究結果顯示，兩組患者高危導管、低危導管再插管率比較無統計學差異，分析其原因可能與樣本量較小有關，今后需擴大樣本量以獲取較為準確、可靠的數據。本研究結果還顯示，對照組患者對護理滿意度低于研究組患者，提示UEX 風險防范管理能有效提高住院插管患者護理滿意度，分析其原因可能是UEX 風險防范管理降低了UEX 發生率，從而減少相關并發癥的發生，有利于促進患者早日康復，也進一步促進了醫患關系。

綜上所述，UEX 風險防范管理可有效降低插管患者UEX發生率，提高中危導管再插管率及患者護理滿意度，具有一定推廣應用價值。