院前抗血小板治療對ST段抬高型心肌梗死患者血小板聚集、心功能及心血管事件的影響

韓朝，高宏

ST 段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）是急性冠脈綜合征的典型表現(xiàn)，隨著心肌缺血缺氧時間延長，患者心悸、心絞痛、呼吸困難、惡心等癥狀持續(xù)加重，且在含服硝酸甘油后也不能完全緩解［1］。既往研究表明，有效的抗血小板治療可使STEMI 患者減少20%～25%的心血管事件，降低40%以上的經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）后無復流或慢血流及冠狀動脈急性閉塞等并發(fā)癥［2］。ERTAS 等［3］研究表明，STEMI 發(fā)生后3 h內進行溶栓治療的臨床效果與直接PCI 無異。對于發(fā)病后24 h內仍有ST 段持續(xù)抬高及心肌缺血癥狀且存在PCI 禁忌證者，溶栓治療仍能發(fā)揮其作用［4］。研究表明，STEMI 患者早期開通的血管越多則心肌細胞死亡越少，而院前急救中給予抗血小板治療可有效提高患者心肌灌注，最大限度地保留心臟功能［5］。本研究旨在探討院前抗血小板治療對STEMI 患者血小板聚集、心功能及心血管事件的影響，以期為提高STEMI 患者預后提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年8月—2018年7月寶雞職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院收治的STEMI 患者123 例，均符合STEMI 的診斷標準：連續(xù)2 個及以上前胸導聯(lián)ST 段弓背抬高［6］。納入標準：（1）經CT、負荷試驗等檢查證實有較大范圍心肌缺血者；（2）肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高者；（3）血壓＜200/120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者。排除標準：（1）顱內出血、凝血功能障礙、消化性潰瘍、近期有活動性出血者；（2）意識障礙或有明顯癲癇癥狀者；（3）合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病或近1 個月內有冠狀動脈手術史者；（4）存在腦創(chuàng)傷、院前搶救無效及臨床資料不全者。根據(jù)院前治療方法將所有患者分為對照組（n=63）和試驗組（n=60）。對照組患者中男36 例，女27 例；年齡42～77 歲，平均年齡（58.4±6.1）歲；冠心病病史2～14年，平均冠心病病史（7.5±1.3）年。試驗組患者中男34 例，女26 例；年齡44～76 歲，平均年齡（58.9±6.4）歲；冠心病病史1.5～13年，平均冠心病病史（7.2±1.1）年。兩組患者性別（χ2=0.005）、年齡（t=0.444）、冠心病病史（t=1.378）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經寶雞職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者給予常規(guī)院前急救，包括建立靜脈通路、吸氧及鎮(zhèn)痛、并發(fā)癥治療，嚴密監(jiān)測血壓、心電圖、呼吸、血氧飽和度等。入院后嚴重低氧血癥者給予面罩加壓給氧或氣管插管機械通氣，有條件者可行急診PCI，使用低分子量肝素、硝酸酯類、血管緊張素轉換酶抑制劑、阿司匹林、替格瑞洛等藥物改善血管內皮功能、減少血栓形成；心律失常者給予電復律和電除顫或阿托品、鈣通道阻滯劑、胺碘酮等。

1.2.2 試驗組 試驗組患者在對照組基礎上給予院前抗血小板治療，阿司匹林（廣東九明制藥有限公司生產，國藥準字H44021139）300 mg，氯吡格雷（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產，國藥準字H20000542）600 mg。兩組患者在入院后根據(jù)患者實際情況使用抗血小板藥物，并遵醫(yī)囑進行抗感染、低鈉飲食等。

1.3 觀察指標

1.3.1 組織型纖溶酶原激活物（t-PA）、纖溶酶原激活劑抑制物（PAI-I）、血小板最大聚集率（MPAR） 分別于入院前及入院后1、7 d 抽取兩組患者空腹靜脈血2 ml 并置于抗凝管中，3 000 r/min 離心10 min（離心半徑10 cm），留取血清并置于-80 ℃冰箱中保存待測，采用上海康朗生物科技有限公司生產的t-PA、PAI-I 酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）試劑盒檢測t-PA、PAI-I 水平，采用LBY-NJ4A 血小板聚集分析儀及其配套試劑、二磷酸腺苷（ADP）（5 μmol/L）檢測MPAR。

1.3.2 心功能指標 分別于入院前及入院后1、7 d 采用江西功誠新科技有限公司生產的ZXG-E 自動心血管功能診斷儀檢測兩組患者左心室舒張末期容積（LVEDV）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室射血分數(shù)（LVEF）、心輸出量（CO）。

1.3.3 不良反應 觀察治療期間兩組患者不良反應發(fā)生情況。

1.3.4 隨訪 兩組患者出院后即開始電話及門診隨訪，隨訪時間為6 個月，記錄隨訪期間心血管事件發(fā)生情況，包括心絞痛、腦卒中、心源性死亡、急性心肌梗死、心律失常等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.1 軟件校正所有數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，重復測量資料采用雙因素重復測量方差分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 t-PA、PAI-I、MPAR 時間與方法在t-PA、PAI-I 水平及MPAR 上存在交互作用（P＜0.05）；時間、方法在t-PA、PAI-I 水平及MPAR 上主效應顯著（P＜0.05）；試驗組患者入院后1 、7 d t-PA 水平高于對照組，PAI-I 水平、MPAR 低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 心功能指標 時間與方法在LVEDV、LVESV、LVEF、CO 上存在交互作用（P＜0.05）；時間、方法在LVEDV、LVESV、LVEF、CO 上主效應顯著（P＜0.05）；試驗組患者入院后1 、7 d LVEDV、LVESV 大于對照組，LVEF、CO 高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 不良反應 治療期間對照組患者不良反應發(fā)生率為9.5%，試驗組患者為15.0%；兩組患者治療期間不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.396，P=0.237，見表3）。

表3 兩組患者治療期間不良反應發(fā)生情況〔n（%）〕Table 3 Incidence of adverse reactions between the two groups

2.4 隨訪 隨訪6 個月對照組患者發(fā)生心絞痛3 例、腦卒中1 例、心源性死亡2 例、急性心肌梗死5 例、心律失常2 例，心血管事件發(fā)生率為20.6%；試驗組患者發(fā)生心絞痛1 例、心源性死亡1 例、急性心肌梗死2 例、心律失常1 例，心血管事件發(fā)生率為8.3%。試驗組患者隨訪6 個月心血管事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.119，P＜0.05）。

3 討論

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動脈粥樣硬化長期演變的結果，當冠狀動脈血流完全中斷且無側支循環(huán)建立時，心電圖表現(xiàn)為ST 段抬高，而破裂、脫落斑塊及凝血因子大量釋放可導致冠狀動脈嚴重狹窄或痙攣，進而導致心肌血流灌注量下降，不足以維持正常心功能［7-8］。因此，抗血小板聚集或溶栓治療仍是STEMI 的重要治療措施。研究表明，不能直接開展PCI 的醫(yī)院在入院前30 min 內進行抗血小板治療可有效預防心肌壞死面積擴大，降低循環(huán)阻力、胸痛發(fā)作次數(shù)［9］。

t-PA 對纖維蛋白有高度親和力，主要由血管內皮細胞合成、分泌，其通過激活纖溶系統(tǒng)生成纖維蛋白降解產物而降低血液高凝狀態(tài)，減少血小板聚集［10］。PAI-I 是抑制血漿纖溶活性的單鏈球形糖蛋白，陳文哲等［11］研究結果顯示，其在深靜脈血栓、敗血癥、心肌梗死、腦卒中中呈高表達，而PAI-I 與t-PA 的相對平衡則是控制STEMI 發(fā)展關鍵。本研究結果顯示，試驗組患者入院后1 、7 d t-PA 水平高于對照組，PAI-I 水平、MPAR 低于對照組，提示入院前抗血小板治療可有效降低STEMI 患者血小板聚集及血栓形成，分析其原因可能是抗血小板治療促進血小板P2Y12 受體與ADP 結合，抑制ADP 介導的糖蛋白GP Ⅱb/Ⅲa 復合物活性，進而降低血栓形成，改善循環(huán)障礙，也為患者心功能恢復奠定基礎［12］。但符天旭等［13］研究表明，抗血小板治療并不能縮小心房顫動合并冠心病患者心肌梗死面積或降低心血管事件發(fā)生率。因此在選擇抗血小板藥物治療時還需綜合考慮其用藥情況，若患者已口服抗凝藥物需在恢復竇性心律后酌情進行抗血小板治療。

表1 兩組患者入院前及入院后1、7 d t-PA、PAI-I 水平及MPAR 比較（）Table 1 Comparison of t-PA，PAI-I and MPAR between the two groups before admission，1 day and 7 days after admission

表1 兩組患者入院前及入院后1、7 d t-PA、PAI-I 水平及MPAR 比較（）Table 1 Comparison of t-PA，PAI-I and MPAR between the two groups before admission，1 day and 7 days after admission

注：t-PA=組織型纖溶酶原激活物，PAI-I=纖溶酶原激活劑抑制物，MPAR=血小板最大聚集率；與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) t-PA（IU/ml） PAI-I（AU/ml） MPAR（%）入院前 入院后1 d 入院后7 d 入院前 入院后1 d 入院后7 d 入院前 入院后1 d 入院后7 d對照組 63 0.42±0.04 0.51±0.06 0.63±0.09 0.82±0.14 0.69±0.10 0.48±0.05 58.21±6.75 55.17±6.04 51.82±5.56試驗組 60 0.43±0.05 0.68±0.08a 0.92±0.12a 0.81±0.13 0.56±0.07a 0.33±0.02a 59.18±6.81 51.06±5.39a 48.25±4.32a F 值 F時間=8.375，F(xiàn)組間=27.872，F(xiàn)交互=21.358 F時間=10.231，F(xiàn)組間=29.654，F(xiàn)交互=26.452 F時間=6.546，F(xiàn)組間=26.258，F(xiàn)交互=22.789 P 值 P時間=0.001，P組間＜0.01，P交互＜0.01 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01 P時間=0.004，P組間＜0.01，P交互＜0.01

表2 兩組患者入院前及入院后1、7 d 心功能指標比較（）Table 2 Comparison of index of cardiac function between the two groups before admission，1 day and 7 days after admission

表2 兩組患者入院前及入院后1、7 d 心功能指標比較（）Table 2 Comparison of index of cardiac function between the two groups before admission，1 day and 7 days after admission

注：LVEDV=左心室舒張末期容積，LVESV=左心室收縮末期容積，LVEF=左心室射血分數(shù)，CO=心輸出量；與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) LVEDV（ml） LVESV（ml）入院前 入院后1 d 入院后7 d 入院前 入院后1 d 入院后7 d對照組 63 110.89±7.21 115.46±8.43 129.60±9.55 57.22±4.67 59.78±5.02 63.25±6.20試驗組 60 112.36±7.42 130.87±9.86a 141.50±11.54a 58.39±5.61 64.19±6.53a 71.76±7.58a F 值 F時間=13.765，F(xiàn)組間=34.561，F(xiàn)交互=28.276 F時間=12.457，F(xiàn)組間=31.278，F(xiàn)交互=26.572 P 值 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01組別 LVEF（%） CO（L/min）入院前 入院后1 d 入院后7 d 入院前 入院后1 d 入院后7 d對照組 33.42±4.23 38.27±5.08 41.68±5.16 3.26±0.73 3.91±0.87 4.35±1.01試驗組 34.20±4.57 41.25±5.59a 46.74±6.75a 3.40±0.68 4.64±0.96a 5.48±1.22a F 值 F時間=11.479，F(xiàn)組間=30.078，F(xiàn)交互=27.652 F時間=14.356，F(xiàn)組間=35.749，F(xiàn)交互=29.330 P 值 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01

左心室是泵血的重要場所，也是心力衰竭發(fā)生的主要部位，隨著STEMI 發(fā)展導致心臟結構逐漸發(fā)生改變，泵血中產生的壓力隨之升高，引起心臟收縮和外排紊亂，使心肌收縮能力及每搏輸出量降低［14］。本研究結果顯示，試驗組患者入院后1 、7 d LVEDV、LVESV 大于對照組，LVEF、CO 高于對照組，提示院前抗血小板治療能有效緩解STEMI 患者左心房壓力，增強心臟泵血功能，可能會在較大程度上促使梗死相關動脈復流。本研究結果顯示，兩組患者治療期間不良反應發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異，但試驗組患者隨訪6 個月心血管事件發(fā)生率低于對照組，提示院前抗血小板治療未增加STEMI 患者不良反應，但可有效降低患者近期心血管事件發(fā)生風險；另外需要注意的是，氯吡格雷對血小板P2Y12 受體的作用是不可逆的，停藥或用藥期間易導致皮膚黏膜出血、腹瀉或便秘、消化不良等［15］，此外氯吡格雷主要經肝臟代謝，可致體內肌酐蓄積量升高并加重凝血功能障礙及肝臟損傷［16］。因此臨床用藥還需謹慎選擇抗血小板藥物，并定期對患者肝腎功能進行監(jiān)測。

綜上所述，院前抗血小板治療可有效減少STEMI 患者血小板聚集、血栓形成及近期心血管事件的發(fā)生，改善患者心功能，且未增加不良反應發(fā)生風險，值得臨床推廣應用。